康复干预对关节镜下膝前交叉韧带重建术后作用的研究

周颖 马湘毅 聂喜增 梁宏云 刘娜 翟素英

前交叉韧带是膝关节重要的稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，随之继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的早期发生。我们采用单切口全镜内半腱肌和股薄肌腱重建ACL，采用四股合一进行重建明显提高了整体抗拉抗张强度，移植重建经塑形改建完全可以达到甚至高于正常ACL的断裂强度，恢复膝关节稳定性。关节镜下膝前交叉韧带重建后的长期疗效与术后的康复干预密切相关，本研究课题分为实验组和对照组分别采用“保守”康复训练与“激进”康复训练，比较其膝关节的肿胀、关节活动度、关节的稳定性，来评价膝关节的功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年6月至2008年6月我科收治的前交叉韧带术后患者40例，男23例，女17例;年龄19～39岁，平均年龄29岁。纳入标准：(1)临床查体体征明显;(2)关节镜证实前叉韧带完全锻炼并且不合并后叉韧带锻炼、半月板损伤、侧副韧带损伤和其它影响膝关节稳定性和康复锻炼复合伤的患者。手术为同一术者完成，术后随机分为保守康复方案组(保守组)与激进康复方案组(激进组)，每组20例，2组一般资料具有均衡性。

1.2 术后康复方案

1.2.1 保守康复方案：①肌力训练：1周内股四头肌和腘绳肌的等长联合收缩及腘绳肌的单独练习;2周后直腿抬高功能锻炼，6周后开始在踝关节上放1～3 kg重物，加强直腿抬高功能锻炼。6周后开始固定自行车训练。②关节活动度：3周开始被动关节屈伸功能锻炼，4周时被动屈伸20°～90°并开始主动关节屈伸功能锻炼。5周后被动屈伸10°～120°。③负重：术后3周负重体重10%，6周后负重体重50%，12周后完全负重。④支具使用：术后开始使用支具，3周后关节活动度锻炼时去掉支具，训练完后继续使用。12周后去掉支具。⑤本体感觉训练：6周开始固定自行车训练。12周开始平衡板，半蹲，步行灵活性训练。16周后开始慢跑训练。

1.2.2 激进康复方案：①肌力训练：1周内股四头肌和腘绳肌的等长联合收缩及腘绳肌的单独练习;2天后开始直腿抬高功能锻炼，1周后开始在踝关节上放1～3 kg重物，加强直腿抬高功能锻炼。1周后开始固定自行车训练。②关节活动度：术后第2天患者即可在疼痛可忍受的范围内型主动屈伸功能锻炼。2周开始被动关节屈伸功能锻炼。3周后被动屈伸10°～120°。③负重：术后2 d可完全负重。④支具使用：术后开始使用支具，2周后去掉支具。⑤本体感觉训练：1周开始固定自行车训练。2周开始平衡板训练。4周开始半蹲，步行灵活性训练。8周后开始慢跑训练。

1.3 评估指标 术后2年时对2组患者进行比较。

1.3.1 关节活动度：用量角器测量2组患者的关节屈伸角度，以患侧与健侧膝关节的屈伸角度差值作为测量指标。

1.3.2 功能测评：采用Lysholm膝关节评分法［1］，关节功能分为优(90～100分)、良(80～89分)、中(60～79分)、差(＜60分)4个等级。

1.3.3 膝关节稳定性：检查时，屈膝25°，使用KTl000测量胫骨可向前移动的距离，与健侧对比＞3 mm记为阳性。

1.4 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后早期膝关节肿胀情况 激进方案组早期关节肿胀较明显，术后行关节穿刺抽者15例，保守方案组仅有3例，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 术后2年2组患者进行比较 膝关节活动度无明显差异(P＞0.05);Lyrsholm评分无明显差异(P＞0.05);关节稳定性检查激进组有2例为阳性。见表1。

表1 保守康复组与激进康复组的各项监测指标结果n=20，±s

表1 保守康复组与激进康复组的各项监测指标结果n=20，±s

观察指标 保守组 激进组术后1年膝关节活动度(°)伸直角度 2.28±0.21 2.15±0.15屈曲角度 4.60±0.16 4.52±0.25 Lysholm评分 87±9 89±7膝关节稳定性(阳性，例)02

2.3 复正常运动训练的情况 术后激进方案组患者7个月就恢复了恢复正常训练活动，而保守组则1年以后才恢复。

3 讨论

膝关节交叉韧带修复重建后的康复训练，能有效的减轻疼痛，减少关节囊的挛缩，减少能限制关节活动范围的瘢痕的形成，营养关节软骨，降低术后髌股关节痛的发生率，增强功能，对治疗效果的影响很大，与手术本身具有同等重要的意义［2，3］。

Yasuda等［4］提出的保守训练：术后第2周开始关节活动度锻炼并佩戴支具至12周。术后第2周部分负重，4周时完全负重，8周时等速肌力训练，6个月后逐渐参加体育活动。12个月时恢复正常运动Shelbourne等［5］提出的激进训练：术后立即开始关节活动度训练并立即负重2周时进行压腿、下蹲、起踵练习。5周时可游泳锻炼。6～9个月时恢复正常活动。2002年，Majima等［6］将62例用腘绳肌腱重建前交叉韧带的患者随机分成两组，分别采取保守和激进的康复程序进行康复。保守组采用1995年Yasuda等的方法，激进组采用1990年Shelbourne等的方法。结果发现：对肌力的评定显示，激进的康复能使肌力得到较快的恢复，但9个月以后二者没有显著差异。但激进康复存在着增加滑膜炎、关节感染的发病率的问题。

本体感觉是维持膝关节动态稳定的重要因素膝关节位置觉是膝关节本体感觉中的重要内容之一 。研究表明：正常的膝前叉韧带上有机械感受器，它可以探测关节的位置以及突然的或缓慢的关节位置变化［7］。膝前叉韧带断裂均破坏了它的机械感受器，因此降低了正常关节的本体感觉。有资料表明即使韧带重建也不能恢复这些机械感受器。虽然韧带重建术后，关节稳定性有所改善，但关节运动功能的恢复并不理想。因此，在进行韧带稳定性重建以后，还应促进神经肌肉反馈机制的恢复。

近些年来有部分学者倾向于激进康复方案。膝关节功能锻炼的时间越来越早，强度越来越大。随之而来，也就出现了一系列的问题。比如：早期膝关节的肿胀，甚至引发关节感染。Weiler等［8］的研究表明，肌腱移植后需要经过局部缺血坏死、血管再生及愈合的过程。在重建替代过程中其强度显著降低，抗旋转力很弱，过早地恢复运动对重建韧带的塑形改建不利，会影响关节的稳定性;过度的被动活动也会刺激关节滑膜，引起滑液渗出加重关节肿胀。

因此的康复训练变得不能越来越激进，而应该按照重建材料的不同及个体差异分别制定。

1 刘延雄，郭龙，刘志斌.关节镜下同期LARS人工韧带重建前后交叉韧带疗效观察.河北医药，2010，32：3480-3481.

2 Woo SL，Vognn TM，Abramowiteh SD.Healing and repair of ligament injures in the knee.J Am Acad Orthop Surg，2000，8：364-372.

3 Beyrmon BD，Johnson lU，Fleming BC.The Science of anterior crueiate ligament rehabilitation.Clin Orthop Relat Res，2002，41：9-20.

4 Yasuda K，Tsujino J，Ohkoshi Y，et al.Graft site norbidity with autogenous semitendinosus and gracilis tendons.Am J sports Med，1995，23：706-714.

5 Shelbourne KD.Nitz P：Aeeelerated rehabilitation aner anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med，1990，18：292-299.

6 Majima T，Yasuda K，Tago H，et al.Rehabilitation after hamstring anterior eruate ligament reconstruction.Clin Orthop Relat Res，2002，37：370-380.

7 Beaed DJ，Kyberd PJ，Ferguwwon CM，et al.Proprioception after rupture of anterior cruciate ligment：An objective indication of the need for surgery.J Bone Joint Surg，1993，75-B：311-778.

8 Weiler A，Peine R，Pashmineh A，et al.Tendon healing in a bone tunnel.Arthroscopy，2002，18：113-123.