高度近视眼准分子激光术后泪膜稳定性变化

李丽 王建仓 张华 郭秀瑾 张青

自从1993年我国引进第一台准分子激光治疗仪以来，近20年来准分子激光屈光性角膜手术发展迅速，数以千万的近视患者摘掉了眼镜。但术后相当一部分患者会发生干眼症，大约2% ～6%的患者会出现点状角膜炎，48% ～59%的患者会有干眼的症状［1］。干眼已经成为准分子激光角膜屈光手术后最常见的并发症之一［2］。为进一步研究不同术式泪膜稳定性的差异，我们对2009年1月至2010年12月在我院行准分子激光治疗高度近视的患者43例(86眼)，通过对术后泪膜破裂时间的变化进行观察分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2010年12月在石家庄市第四医院行准分子激光治疗高度近视的患者43例(86眼)，随机分为2组：SBK组：22例(44眼)其中男10例，女12例;平均年龄(26±7)岁;等效球镜值(-7.79±1.37)D，行 SBK手术;LASEK组21例(42眼)，其中男10例，女11例;平均年龄(27±7)岁;等效球镜值(-7.56±1.48)D，行LASEK手术。2组术前各项指标比较均无统计学差异(P＞0.05)。所有眼的BCVA均在0.8或以上，无眼部其他疾病。

1.2 检测方法 用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液湿润荧光素钠染色条(天津晶明司)，去除多余液体，染色条轻触患者下方球结膜，患者轻轻眨眼2～3次后平视前方，使用10倍钴蓝光观察，记录最后1次眨眼完成至角膜出现第1个黑斑或黑线的时间，一次结束后，嘱患者自然瞬目，测量3次，取其平均值。

1.3 手术方法 SBK手术方法：使用法国Moria公司One Use-Plus一次性微型角膜刀专用刀头，根据角膜曲率选择相应的负压环，直径设定为7.5mm，制作蒂位于鼻侧、厚度约90～110 μm的板层角膜瓣。选用美国科医人公司鹰视酷眼准分子激光治疗仪进行激光切削，角膜基质切削完毕后将角膜瓣复位，复方乳酸钠林格液冲洗角膜瓣下碎屑。

LASEK手术方法：将直径8.5 mm的上皮环钻置于角膜中央，新鲜配制的浓度为20%的乙醇浸泡角膜上皮15～20 s后充分冲洗，上皮铲分离角膜上皮瓣，选用美国科医人公司鹰视酷眼准分子激光治疗仪进行角膜上皮下准分子激光切削，切削完毕后，将直径为6 mm浸有0.02%丝裂霉素C的圆形滤纸片覆盖于角膜切削区，时间根据屈光度数决定，约12～20 s，去除滤纸片，复方乳酸钠林格液充分冲洗角膜上皮瓣下碎屑，术后配戴角膜接触镜。

1.4 术后用药 SBK组：术后0.1%氟米龙滴眼液点眼，6次/d，共计10 d;0.1%透明质酸钠滴眼液点眼4次/d，共计3个月;左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，共计7 d。

LASEK组：术后双氯芬酸钠滴眼液点眼，4次/d，共计3 d;左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，共计7 d;透明质酸钠滴眼液点眼4次/d，共计3个月;妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，6次/d，1周后改为0.1%氟米龙滴眼液，期间根据 haze和眼压变化酌情调整糖皮质激素使用，持续4月。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究发现，术后1个月，SBK组和LASEK组泪膜破裂时间(BUT)均短于术前，但两者差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3个月基本恢复至术前水平。见表1。

表1 2组手术前后BUT时间比较s，±s

表1 2组手术前后BUT时间比较s，±s

个月SBK组组别 术前 术后1个月 术后3 14.33±3.79 10.44±3.46 14.11±3.31 LASEK组 14.65±3.38 10.88±3.04 15.13±3.68 t值0.6821 0.5418 0.1822 0.4111 0.6125 1.3451 P值

3 讨论

眼球前表面的化学平衡、润滑和湿润是靠泪液流动来保证的［3］。准分子激光术后影响泪膜稳定性的因素：(1)准分子激光术后不可避免切断了一部分角膜神经纤维，部分角膜失去神经因子营养功能;(2)准分子激光切削角膜中央区基质，角膜完整性遭受破坏，当泪膜在涂布角膜时，处于切口处的液面张力不均衡，易破裂［4］;(3)手术造成的眼表上皮受损，包括角膜上皮表面的微绒毛明显排列不规则，微绒毛数量减少，密度降低，甚至水肿和断裂［5］，及负压环、酒精对结膜杯状细胞的损伤;(4)术后长时间滴用皮质类固醇激素可导致泪膜破裂时间缩短，泪液分泌量下降［6］。

角膜的感觉神经主要由三叉神经眼支的睫状神经支配，睫状神经在角膜缘后不远处自脉络膜上腔穿出眼球，发出细支向前延伸互相吻合，并与结膜的神经吻合，在巩膜不同深度形成角膜缘神经丛，自主神经丛有50～60支有髓神经从角膜缘鼻侧和颞侧进入角膜［7］。角膜前弹力层下，中央角膜基质的前三分之一，含有大量的神经及其分支，营养角膜上皮的游离神经末梢，所以激光切除的角膜组织越深，术后角膜神经病变或干眼的发病时间就越长(3～6个月或更长)。在我们的研究中发现高度近视患者准分子激光术后1个月，SBK组和LASEK组BUT时间均短于术前，但两者比较无统计学差异，术后3个月基本恢复至术前水平，不同于文献报道的LASIK术后泪膜破裂时间术后1周、1月、3月时明显缩短，直至6月时恢复至术前水平［8］。分析原因为神经纤维的再生是由切断的神经干从角膜瓣边缘向中心再生的［5］，由于SBK的角膜瓣蒂位于鼻侧，保留的神经纤维较多，提供角膜神经再生的渠道也较上方蒂的角膜瓣多，而且SBK的角膜瓣只有100微米左右，切削的角膜组织位置较浅，比标准LASIK薄且厚度均匀，更容易贴服于角膜基质床，也更容易适应新的角膜塑形［6］。所以在SBK手术后角膜神经病变及干眼的发病率明显低于传统LASIK，同LASEK等角膜表面手术比较无明显统计学差异。

总之，准分子激光仍是目前治疗近视常用且效果明显一种治疗方法，对于高度近视，选择合理的手术的方式，如SBK或优化的LASEK，将为患者带来清晰视力，同时享有持久舒适的用眼。

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2 DePavia CS，Chen Z，Koch DD，et al.The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK.Am J Ophthalmol，2006，141：438-445.

3 高笙，赵霞，段春艳，等.不同年龄段干眼症1600例患者的临床分析.眼科新进展，2011，31：982-984.

4 刘子彬，许丹丹，刘海俊.LASIK术后干眼症122例.国际眼科杂志，2011，11：1851-1852.

5 廉井财，顾丽琼，石海云，等.兔眼LASIK手术前后角膜表面超微结构变化和角膜神经染色观察.眼科研究，2010，28：109-113.

6 晏晓明.关注滴眼剂的眼表毒性.中华眼科杂志，2005，41：387-389.

7 刘黎明，王绍飞.角膜波面像差引导的准分子激光个体化屈光手术与LASEK术后干眼症发病率的的对比研究.临床眼科杂志，2010，18：164-166.

8 Vroman DT，Sandoval HP，Fernández de Castro LE，et al.Effect of hinge location on corneal sensation and dry eye after laser in situ keratomileusis for myopia.J Cataract Refract Surg，2005，31：1881-1887.