基于中医骨正筋柔理论治疗膝关节骨关节炎的疗效研究

滕蔚然 金立伦 王乐杨 詹红生

膝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)又称膝退行性骨关节病、膝增生性关节炎，是一种常见的以关节软骨损害为特征的慢性关节疾病。流行病学显示OA发病呈世界性分布，是全球最常见的疾病之一，在我国显示整体患病率约为8.3%，发病率随年龄增长而增加，60岁以上人群中患病率高达50%，75岁以上人群约80%患有OA，致残率为53%，随着我国逐步进入老龄化社会，这一数字必将增加［1］。因此，开展膝OA的临床研究，探索具有中医特色的行之有效的治疗方案，将有助于对疾病的防治提出新的研究思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 182例OA患者，随机分为治疗组和对照组，每组91例。2组性别比、年龄、病程、发病部位比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般情况 n=91，例

1.2 诊断标准 采用美国风湿病学会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准［2］。

1.3 纳入标准 (1)符合中华医学会骨科学分会，骨关节炎诊治指南(2007年版)的膝OA诊断标准，即:①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成;③关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2 000个/ml;④中老年患者(≥40岁);⑤晨僵≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音(感);符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节OA。(2)膝疼痛VAS评分25分以上者;(3)符合X线分级(K-L分级)2～4级者。K-L分级:0=正常;1=有可疑骨质增生;2=有明显骨质增生，无关节间隙狭窄;3=有明显及多发的骨质增生，部分软骨下骨硬化及骨磨损;4=严重骨质增生，关节间隙明显狭窄，严重软骨下骨硬化及骨磨损。(4)知情同意并签署了知情同意书者。

1.4 排除标准 排除标准:(1)不符合纳入标准;(2)下肢关节有外科手术史;(3)合并有心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病，严重全身感染，精神病患者，有过敏体质者，孕妇及哺乳期女性，合并有骨肿瘤、骨结核者;(4)不能坚持治疗及资料不全者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组:治疗组采用手法治疗结合功能锻炼疗法。临床医师给予手法治疗，并指导患者进行功能锻炼，同时发放膝OA患者教育手册。其中手法治疗包括一般理筋手法和调整关节手法;功能锻炼包括下肢肌力锻炼和膝关节活动度锻炼，患者均在临床医师指导下学会锻炼方法后，可在家中练习，同时嘱患者参照患者教育手册内容调理饮食，控制体重。手法治疗的频率为每周1次，功能锻炼为每日1次，连续观察6周。

1.5.2 对照组:对照组为发放膝OA患者教育手册，嘱患者参照手册内容调理饮食，控制体重，适当锻炼，并连续观察6周。1.6 疗效评定标准 疗效指标有WOMAC骨关节炎指数评分，内容包含关节疼痛、僵硬和关节日常功能，以测定骨关节炎指数。评分标准:没有为0;轻度为1分;中度为2分;重度为3分;极度为4分。SF-36健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)问卷，以评价患者生理与心理的状况。

1.7 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效及WOMAC骨关节炎指数评分 治疗6周后，治疗组改善关节疼痛、关节日常功能的总有效率及具体分值明显高于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 SF-36健康调查情况 治疗6周后，治疗组SF-36健康调查各项评分均高于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 安全性评价 临床观察中，对照组和治疗组均无不良反应出现。

2.4 随访 在疗程结束后6～12个月内(平均9个月)，通过电话、手机短信等方式随访2组患者共136例，随访率74.7%。对照组出现不同程度的症状复发16例，复发率(11/68)16.2%，而治疗组仅有7例出现了不同程度的症状复发，复发率(7/68)10.3%。

表2 2组疗效和WOMAC骨关节炎指数评分比较n=91，例

表3 2组SF-36评分比较n=91，分，±s

表3 2组SF-36评分比较n=91，分，±s

色评分 总健康评分对照组组别 生理功能评分 社会功能评分 躯体疼痛评分 活力评分 生理职能评分 精神健康评分 情感角52±4 75±7 50±6 66±4 63±4 65±5 66±6 66±5治疗组 60±4 82±5 67±6 79±5 66±4 68±4 70±4 71±4 t值3.69 2.59 2.83 2.59 3.83 3.99 3.47 5.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

3.1 基于骨正筋柔理论的理论溯源

3.1.1 膝关节的内在机械因素影响OA的病程与治疗:OA的特征是关节软骨退化，造成关节的生物力学性能的改变［3］。从膝关节的解剖和生物力学特点来看，膝关节的骨排列不齐，无论是膝关节的内翻或外翻，已被发现影响到整个膝关节面的负荷分配［4］。膝关节的运动模式并非一个简单的屈伸运动，而是一个兼有屈伸、滚动、滑动、侧移和轴位旋转的复杂的多自由度的运动模式。膝关节的骨排列不齐则改变了这个运动模式的轨迹，使得膝关节稳定性下降，以至出现松动。关节松动，即不稳定性，是指胫骨相对于股骨的位置偏离和旋转。关节松动导致关节在活动时关节面之间磨损增加，而相互吻合程度下降，从而使关节的生物力学性能下降。关节生物力学性能的变化促进了局部关节软骨应力分布不均衡，加速了关节面软骨丢失，关节间隙变窄，骨赘形成，局部滑膜炎，关节周围骨重塑，软骨下囊肿、肌肉萎缩、关节囊挛缩等一系列病理改变［5］，促进了膝OA病程。

鉴于机械因素在OA起病和病程发展中起重要的作用，有许多治疗方法注重于修正关节的力学异常，以及调整骨关节周围软组织功能异常。然而，目前膝OA的治疗仅限于对症处理，而不能阻断疾病发展进程。1995年美国风湿病学院推出了OA治疗的金字塔方案［6］。2007年版中国OA诊疗指南提出，OA的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量［7］。以循证医学为基础的OA治疗管理措施注重消除关节疼痛，改善功能，减少致残，防止或延缓疾病的进展［8］。因此，在此基础上，从中医理论出发，探讨研究一种适应本地区中老年患者的治疗方案，将会有更好的社会效益。

3.1.2 骨正筋柔理论注重纠正膝关节的骨错缝与筋损伤，修正膝关节的力学异常:结合膝OA的病因病理，膝OA所表现的疼痛与功能障碍与中医学的筋骨损伤的病理变化是相符合的。中国古代文献并无膝OA的病名，但从其症状表现，当属“痹证”、“骨痹”、“膝痛”的范畴。古代文献对于筋骨的生理功能与病理变化有相关论述。《杂病源流犀浊·筋骨皮毛发病源流》中说“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮，为一身之关纽，利全身之运动者也。”以及“筋之所总聚处，则在于膝。”中医认为骨是支持人体的支架;筋附于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外，连属关节，络缀形体，司关节运动。肢体的运动，有赖筋骨的功能。《素问·宣明五七论》说:“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨。”肢体之筋骨持续受到外力积累则引起损伤。筋骨的损伤与衰退则影响肢体的功能活动。临床上伤筋的病变有筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结等，其病理变化可分为瘀血凝滞、筋位异常、筋断裂等;伤骨的病变有骨折、脱骱、骨错缝等，其中，骨错缝的病理变化指骨关节发生微小错位和骨缝发生参差不齐的半脱位。膝OA与骨错缝、筋损伤有着密切关系。对于膝关节而言，骨错缝可引起关节周围的关节囊、韧带、肌腱的软组织的筋损，而筋损伤亦可造成骨的绞锁错位。膝关节是人体最大的关节之一，关节运动自如有赖于骨的强壮有力与筋的柔和舒展，而膝关节筋伤骨损必然累及气血伤于内，脉络受损，血瘀气滞，关节则为肿为痛。骨的位置不正、关节松动或异常活动使得附着之筋紧张，引起筋缩、筋挛、筋急等病变，则影响关节的功能活动。膝OA患者筋损伤主要表现为股四头肌肌力下降、关节囊、韧带等软组织的挛缩及损伤，骨错缝主要表现为膝关节的骨排列不齐(内翻或外翻)以及关节松动，降低了维持膝关节稳定，加速了膝OA病程的进展。

对于骨错缝与筋损伤的治疗方法，历代医家多有论述。《素问·生气通天论》有云:“骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。”《灵枢·本脏》指出:“是故血和则经脉流行。营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”《医宗金鉴·正骨心法要旨·手法释义》中论及筋骨损伤时提出:“骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛，宜用按摩法，按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀闭之肿，其患可愈。”《伤科汇篹·上髎歌诀》认为:“大抵筋离出位，至于骨缝裂开，将筋捺归原处，筋若宽舒病体轻。”强调了手法整复可使错缝之筋骨归于复位，使得关节之气血得以畅通。治疗膝OA时，需针对筋骨损伤的病理特点，突出骨正筋柔的治疗原则。具有中医特色的手法整复和下肢功能锻炼相结合的治疗方法则体现了上述原则，而且，手法以及锻炼在缓解OA疼痛的同时，更注重于使膝关节恢复骨正与筋柔，令患处气血顺畅，阴平阳秘，方能达到膝关节发挥正常生理功能的理想状态。

3.2 有关骨正筋柔理论的膝OA临床研究方案 目前，手法治疗与功能锻炼治疗膝OA的方法正日益得到同行和患者的重视。在国内外，有多种手法以及手法结合功能锻炼等方法应用于临床。2009年，Brantingham回顾了近十年包括整脊手法、推拿手法、关节松动术，以及其他手法操作技术对下肢疾病的疗效，涵盖了随机对照临床试验(RCT)、非随机的对照临床试验(CT)、临床病例报道，针对膝OA、髌股关节疼痛症候群的临床试验，疗效评价以关节疼痛、功能评价为主，循证强度等级最高为B级［9］。2010年，Bronfort系统评价了英语文献所报道的手法治疗的疗效，对于运动系统疾病和运动系统以外的疾病均作了回顾，其中在膝关节疾病方面，运用手法和关节松动术结合锻炼治疗OA、髌股关节疼痛综合征的循征等级强度评价为中，认为部分相关文献来自偏离度小，设计较为合理的RCT，另一部分则来自设计有缺陷的，偏离度大的RCT［10］。在临床研究方面，和与用超声治疗的安慰剂对照组相比，联合采用功能锻炼和个性化手法治疗的多模式治疗手段(每周两次，接受4周治疗)在短期和长期随访中，膝关节的疼痛和功能取得显着的改善［11］。另一项研究将门诊治疗(包括持续4星期的有监督的锻炼，个性化手法治疗和家庭运动计划)，与家庭运动计划比较。在两组的试验中，在短期和长期的结果表明，膝盖疼痛减少，功能有改善［12］。一个随机对照试验研究表明，高速推动技术(接受8次治疗，3周以上)治疗膝痛与NSAIDs药物的比较。他们发现，各组之间没有任何客观或主观的差异，都同样有效［13］。与只用关节松动术相比，将关节松动术结合推拿治疗膝OA，15次后，都同样有效，而后者对改善膝关节功能效果更显著［14］。在一项随机对照观察中，将两种不同的手法进行比较，治疗组用六指六穴点压及膝关节旋转屈伸手法，对照组使用手法(点揉痛点、推髌骨、髌股关节按压摩擦、屈伸膝关节及放松膝关节周围软组织)，共治疗162例(接受10次治疗，随访15 d)，2组同样有效，治疗组疗效优于对照组［15］。近年来国内涌现出大量的手法治疗OA临床研究文献，在单用手法治疗和手法与其他干预方法结合治疗的临床研究中，均观察到了膝关节功能的改善［16-20］。

本研究采用随机对照的临床试验研究方法，考察研究该治疗方案的有效性与安全性。结果可见其近远期疗效好，安全性好，能够明显提高患者的生活质量，值得临床推广。

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