无创呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭临床分析

李站领 李艳静 徐东波

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以呼吸道气流受限且不完全可逆为主要特征的严重呼吸道疾病，临床上常因反复呼吸道感染、呼吸肌疲劳等出现慢性Ⅱ型呼吸衰竭急性加重，甚至会出现嗜睡、昏迷以致休克而危及患者生命。COPD急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭的早期，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是主要原因，是应用无创压通气(NPPV)的最佳时机［1］。但在临床使用过程中有一部分患者治疗效果不满意，而被迫采取有创通气方法。我科对COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者58例，临床上在控制感染、氧疗、解痉化痰畅通气道、支持对症等综合治疗基础上加用BIPAP双水平无创正压通气辅助患者自主呼吸，临床疗效令人满意，减少或避免了气管插管，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我院2007年6月至2011年8月收治住院的COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者58例，其中男35例，女23例;年龄55～79岁，平均年龄(60.0±4.2)岁;根据临床表现，胸片或肺CT、心电图、动脉血气、肺功能等综合判断，诊断符合中华医学会2007年颁布的《慢性阻塞性肺病诊治指南》中COPD诊断标准［2］，动脉血气分析均达到Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准，即在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，动脉血氧分压(PaO2)低于8 kPa(60 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65 kPa(50 mm Hg)均无肺大泡、气胸、严重意识障碍等机械通气禁忌证。

1.2 方法 患者均在入院后给予常规治疗，包括吸氧、抗感染、扩张支气管、祛痰、营养支持及纠正水、电解质紊乱等综合治疗，在此治疗基础上同时使用BIPAP呼吸机(美国伟康公司生产，BiPAP Synchrony S/T～30型)治疗，设专人负责。患者取半卧位，床头抬高30°～45°，给予合适的口/鼻面罩选用工作模式S/T，吸气压力(IPAP)为10～18 cm H2O，呼气压力(EPAP)为4～6 cm H2O，呼吸频率12～18次/min，口/鼻面罩旁孔给氧，氧流量3～10 L/min，以尽快改善缺氧，使SpO2维持在90%以上。对意识障碍患者开始给予口鼻面罩通气，待神志转清、病情稳定后改为鼻面罩通气。调整压力时均从小开始，逐渐增加气道压力至患者感觉舒适为止，并随时注意检查患者面罩有无漏气现象。心电监护仪严密监测患者的生命体征包括呼吸频率、心率、血压及辅助呼吸肌运动、有无人机对抗情况和神志的改变;动态观察上机前、上机后30 min、2 h及每日动脉血气变化。如2 h动脉血气无效甚至意识障碍加重，除外人、机等技术影响因素则及时改为有创机械通气。

1.3 疗效判定 观察记录无创通气治疗前和治疗3 d后精神状态、心率、呼吸频率、动脉血气结果，并进行对比分析。

1.4 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后心率、呼吸频率、血气分析比较 经BIPAP治疗2 h～3 d后，有效53例(91.4%)，无效5例(8.6%)，4例最后气管插管改为有创通气后2例痊愈，2例死于多器官衰竭，1例自动出院。58例患者治疗前后呼吸频率、心率及动脉血气各项指标治疗前后有所改善(P＜0.01)。见表1。

表1 治疗前后心率、呼吸频率、血气分析比较n=58，±s

表1 治疗前后心率、呼吸频率、血气分析比较n=58，±s

时间 呼吸频率(次/min)心率(次/min) pH值 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg)＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 29.4±2.2 116±4 7.19±0.25 51.6±2.6 75±4治疗后 18.5±1.6 84±4 7.39±0.03 75.3±4.1 47±3 P值治疗前

2.2 不良反应 出现胃肠胀气8例(13.8%)，经对症处理后症状很快消失。鼻梁皮肤受损4例(6.9%)，加用额垫和防压贴膜等措施后，面部压伤好，未见其他不良反应。

3 讨论

无创呼吸机以使用方便、无须气管插管或切开、并发症少、可间歇使用等优点已广泛应用于临床，已成为公认的治疗AECOPD早期的重要手段。国内外已经有大量的循证医学证据所证实，无创正压通气(NPPV)对COPD合并呼吸衰竭救治疗效肯定、可靠，目前已被推荐为治疗COPD合并呼吸衰竭的一线治疗方法［3］。BIPAP呼吸机一方面通过提供一个较高的吸气正压(IPAP)，克服呼吸道阻力，起吸气辅助作用，增加潮气量;另一方面通过呼气压(EPAP)，拮抗内源性PEEP，减少呼吸功耗，改善氧合，从而达到纠正缺氧及二氧化碳潴留，治疗COPD呼吸衰竭［4，5］的目的。但NPPV的操作是否规范直接关系到NPPV 的成败，经常是“没用好”，而不是“不好用”［6］。

本组58例患者中有53例避免了气管插管、切开等有创机械通气方式而病情好转。我们的体会是，在强调积极控制炎症，氧疗、白蛋白、鲜血浆交替静脉点滴加强支持治疗等综合治疗的基础上，一定要掌握应用指征，血流动力学要稳定且无鼻部疾患和面部创伤;患者要有正常的咳嗽、吞咽反射，因NPPV治疗过程中，痰液引流主要依靠患者的自主咳嗽来实现，咳嗽能力较差的患者，可由于痰液阻塞不利于肺部感染控制，同时也影响通气效果，容易导致NPPV的失败［7］。因此鼓励患者一旦有痰及时拆除面罩后咳出，以保持呼吸道通畅，不能因应用呼吸机而影响排痰。

应用无创呼吸机前必须做好耐心细致的解释工作，向患者解释NPPV可以减轻呼吸困难，帮助康复等，并教会患者规律的放松呼吸，有利于人机协调。告知患者使用无创呼吸机时，尽量用鼻呼吸，避免张口呼吸，减轻或避免腹胀;教会患者和家属呼吸机连接和紧急情况下(咳嗽、咳痰或呕吐)拆除面罩的方法;患者会出现恐惧和抵触的心理，取得患者的信任和配合是无创通气治疗的关键。有研究表明在戴机前对患者及家属进行详细的解释能提高戴机的成功率［8］。强调无创呼吸机需要持续应用，尤其治疗初期，中间暂停的时间不能超过15 min。

无创通气治疗的成功与否，人机同步是关键。COPD患者对人机同步性比较敏感，良好的人机同步，患者不仅会很舒适，更重要的是能产生很好的通气效果。如人机同步不良，患者则感觉不舒适，血氧饱和度(SpO2)下降，其原因往往和患者过度紧张，备用呼吸频率设置过高，面罩漏气量太大有关。因此同步性的好坏不仅直接影响到患者是否能接受呼吸机治疗，而且影响到治疗效果，需严密观察，及时发现并查找人机对抗的原因，及时处理。本组病例中曾有6例患者呼吸机治疗初期因面罩漏气，患者恐惧、烦躁、血氧下降，及时发现予以纠正后，患者情绪逐渐稳定，呼吸机耐受，通气改善。

通气参数的设置强调个体化，采取适应性调节方式，呼吸频率:12～18次/min，初始 IPAP从8～10 cm H2O，EPAP从4 cm H2O开始，待患者适应、耐受后再逐渐上调到满意的水平，一般使经皮SpO2达到90%以上。上机的2 h内要有医护人员在患者床头，让患者有安全感，增加对治疗的信心;同时和患者有很好的交流，了解患者的切身感受，达到既能使患者可以忍受又达到治疗目的。

应加强巡视，严密监测患者的意识、主观感受、人机协调性、呼吸频率、心率、经皮SpO2等，若患者突然出现烦躁、发绀加重、呼吸浅快、心率加快、血氧饱和度骤降等，提示无效通气不耐受，应想到人机对抗，非故意漏气量是否加大，可检查固定带的松紧程度，面罩与面部连接的密闭性，呼吸管道有无破损、管道连接处有无脱开等。如系面罩漏气可能与面罩位置不当、固定带过松、气道峰压过高和面罩与患者脸型不适合等因素有关。及时调整面罩的位置、在兼顾舒适度的基础上适当增加固定带的拉力及降低通气压力可减少或消除漏气。

文献［9］报道对于中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH值 ＜7.35)及有呼吸困难表现(辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率＞25次/min)的AECOPD患者，多项随机对照研究均提示，与常规治疗比较NPPV对此类患者的疗效最为显著。本组58例病例中有10例患者上机前化验动脉血气结果，pH值7.0～7.2(＜7.25)，呼吸机治疗2 h后患者动脉血气PaO2上升，PCO2下降，意识转清，效果好。因此临床上对严重高碳酸性呼吸衰竭(pH值＜7.25)COPD患者，并非是NPPV治疗的禁忌证，在使用NPPV经验丰富、严密监护下仍可考虑使用。总之，NPPV在AECOPD合并呼吸衰竭早期应用，能减轻呼吸疲劳，较快纠正缺氧和二氧化碳潴留，疗效确切，无明显不良反应，但医务人员应规范操作，注意细节处理，才能达到最大效果。

1 曹志新，王晨.无创机械通气的应用范围及指征.中华结核和呼吸杂志，2002，25:136-137.

2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007，30:8-10.

3 邢爱民，高静珍，张缓，等.无创呼吸机治疗老年AECOPD合并呼吸衰竭疗效观察.河北医药，2010，32:3325-3326.

4 卢青，刘领，赵淑敏，等.无创正压通气治疗COPD并肺性脑病疗效观察.临床肺科杂志，2008，13:725-726.

5 张云恒，李惠，杜正驰.无创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征临床分析.中国医药导报，2010，21:46-47.

6 曹志新，王辰.无创正压通气的操作.中国实用内科杂志，2007，27:341-343.

7 薛山.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失败原因分析.临床误诊误治，2010，23:875.

8 刘素彦，沈悦好，孙玫.慢阻肺呼吸衰竭双水平无创正压机械通气中护理模式的探讨.天津护理，2009，17:125-127.

9 夏金根，詹庆元.无创正压通气用于诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床价值.中国实用内科杂志，2009，29:487-488.