肋间神经冷冻镇痛对低肺功能肺癌患者术后肺功能的影响

方翼 陈新 廖伟 关淑芳

临床对肺部恶性肿瘤患者的主要治疗方法为手术治疗，患者的胸壁完整性受到破坏后，正常的肺部组织有不可避免的积压等，导致其肺部功能受到影响［1］。而手术中采用气管插管致呼吸道分泌物增多等不利因素，也会导致患者出现肺部功能的进一步下降［2］。患者手术后往往出现肺部功能下降、肺不张等，影响治疗。此外，手术后疼痛也是影响患者肺部功能的恢复。我院采用肋间神经冷冻镇痛，效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将南方医科大学珠江医院和中山大学肿瘤防治中心2009年3月至2011年12月收治的78例低肺功能肺癌患者随机分为2组。所有患者均经过病理证实为恶性肺部肿块，且手术均采用肺叶切除手术和纵膈淋巴结清扫手术。对照组39例，其中男24例，女15例;年龄35～79岁，平均年龄(59±7)岁。肿瘤部位:肺部上叶10例，肺部中叶9例，肺部下叶20例。其中合并心血管疾病7例，合并慢性支气管炎等肺部其他疾病6例。肿瘤分型:鳞癌13例，腺癌26例。根据TNM肿瘤分期，Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例。试验组39例，其中男25例，女14例;年龄37～79岁，平均年龄(59±8)岁。肿瘤部位:肺部上叶11例，肺部中叶10例，肺部下叶18例。其中合并心血管疾病8例，合并慢性支气管炎等肺部其他疾病7例。肿瘤分型:鳞癌15例，腺癌24例。根据TNM肿瘤分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期6例。2组性别比、年龄、肿瘤部位、分期分型等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组手术中均采用气管插管复合全麻，患者均在手术前注射阿托品或者东莨菪碱［3］。患者T6～7进行硬膜外穿刺置管，使用芬太尼、氟哌利多、异丙酚等进行镇痛，并诱导气管内插管。酌情为其选择双腔或者单腔导管。手术中异氟醚吸入麻醉，并间断给予维库溴铵维持麻醉，控制患者呼吸。对照组给予常规镇痛方式，为自控硬膜外镇痛，在器官导管拔除前启动镇痛泵，采用罗哌卡因和吗啡混合物对其进行麻醉。试验组给予肋间神经冷冻镇痛，在患者手术结束和关胸时，为其手术切口的上下各一个肋间、放置胸管部位的肋间神经根进行游离，随后置于冷冻探头，仪器采用冷冻手术治疗机。将神经根在零下40℃ ～90℃进行90 s冷冻。观察比较2组手术前、手术后1周的肺部功能。对比2组手术后肺源性并发症并发症发生率。

1.3 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后肺部功能比较 试验组手术前最大呼气流量(PEF)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)变化差异无统计学意义(P＞0.05);试验组手术后肺部功能(PEF、FEV1、FVC变化)差异有统计学意义(P ＜0.05);试验组肺部功能更好，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 2组并发症比较 试验组住院期间发生肺源性并发症4例(10.3%)，其中低氧血症2例、肺部感染1例和二氧化碳潴留1例;对照组发生肺源性并发症13例(33.3%)，包括低氧血症5例、肺部感染3例和二氧化碳潴留2例及肺不张3例。试验组明显低于对照组(χ2=5.84，P ＜0.05)。

3 讨论

肺癌患者在手术中需要进行开胸手术，其对呼吸和循环的影响均较大，且手术后的并发症较多，加之患者疼痛造成手术后呼吸功能较差。有临床研究发现，开胸手术后第1天，患者的肺功能严重者可以降低到手术前的35%［4］，直至手术后第5天才能恢复，造成低氧血症等。而患者由于疼痛，不愿意进行深呼吸和咳痰，影响分泌物的排出，导致肺不张和肺部感染等情况出现［5］。

临床上传统的镇痛主要是采用硬膜外麻醉，应用阿片类镇痛药物进行，阿片类虽然可以缓解患者的痛苦，但是其作用时间较短，镇痛效果不彻底，同时其不良反应较为严重，可引起恶心、呕吐及嗜睡等不良反应，而阿片类药物进行静脉注射能够产生呼吸抑制的效果，因此，目前临床主要采用硬膜外麻醉进行患者手术后的镇痛治疗。

表1 2组治疗前后肺部功能比较n=39，±s

表1 2组治疗前后肺部功能比较n=39，±s

组别 PEF(ml/s)FEV1(ml)FVC(m l)治疗前 治疗后试验组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后61±9 49±10 63±10 47±10 74±10 61±10对照组 60±10 40±11 63±10 40±10 73±11 55±9 t值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 2.03 12.55 1.85 11.57 2.31 9.95 P值

神经冷冻技术在临床操作较为简单，患者的镇痛方法持久，从20世纪70年代开始在临床镇痛中应用，其主要是通过低温对神经纤维进行改变，导致神经纤维坏死和变性，进而阻断疼痛的传导通路，达到有效的镇痛效果［6］。临床研究发现，使用肋间神经冷冻镇痛技术能够止痛1～3个月，患者的神经经过3～6个月可以恢复正常，且不会导致神经瘤等出现。

从本次实验结果中也发现，使用肋间神经冷冻镇痛方式，患者手术后疼痛轻，其能够较好地进行深呼吸和咳嗽，其肺部功能恢复较好，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

但是，由于肋间神经冷冻镇痛有一定的缺陷，影响其广泛应用，首先，此镇痛方式的疼痛主要用于远端神经根部，但是患者的神经分支疼痛传导仍存在。其次，镇痛中对温度的控制不佳，可能导致神经破坏不够。再者，肋间神经由于支配的范围有限，加之个体差异，会导致治疗效果不佳。

综上所述，对低肺功能肺癌患者手术后肺部功能的早期恢复十分重要，其需要医生为其选择合适的治疗措施，而肋间神经冷冻镇痛的镇痛效果较为理想，且患者镇痛期间并发症少，值得临床应用。但是，由于其加重了神经的损伤，患者在损伤后的修复中，会有较多外周敏化机制的参与，导致慢性疼痛，医生可以联合使用多种镇痛方式进行联合镇痛。

1 彭传亮，牛瑞，孙启峰，等.呼吸助力器训练联合雾化吸人治疗对肺癌患者术后肺功能的影响.中华物理医学与康复杂志，2011，33:697-700.

2 黄翔，杨承祥，梁桦，等.帕瑞昔布钠用于肺癌手术患者静脉镇痛及对炎性反应和肺功能的影响.广东医学，2011，32:1031-1033.

3 何安南，杨刚.老年肺癌患者术前肺功能检查与术后肺部并发症发生的相关性研究.临床肿瘤学杂志，2008，13:549-552.

4 赵永胜，赵丛雯，秦光明，等.99mTc-MAA肺灌注显像预测肺癌患者肺切除术后残余肺功能.安徽医学，2008，29:519-521.

5 Ju H，Feng Y，Yang BX，et al.Comparison of epidural analgesia and intercostal nerve cryoanalgesia for post-thoracotomy pain control.European Journal of Pain，2008，12:378-384.

6 GozzoliV，TreggiariMM，Kleger GR，etal.Randomized trial of the effectof antipyresis bymetamizol，propacetamol or external cooling on metabolism，hemodynamics and inflammatory response.Intensive Care Medicine，2004，30:401-407.