C-反应蛋白和D-二聚体的测定及腹腔灌注压监测对危重症患者预后的影响

周岩 李宁 白杰

危重症患者治疗难度大，预后差，备受医疗界关注。随着对危重症发病机制的深入研究，人们对全身炎性反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS)有了新的认识和了解，临床工作中寻找一些指标评价危重症患者的病情和预后有重要意义。本文通过C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体、腹腔灌注压(APP)水平测定探讨三者对危重症患者病情轻重及预后的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2009年12月重症医学科收治的危重患者50例，其中男29例，女21例;年龄25～72岁;原发病呼吸系统疾病11例，脑血管病10例，创伤19例，胆系感染4例，中毒6例。按疗效将患者分为2组。出院时病情显著改善或改善为预后良好组，无改善或死亡为预后不良组。其中预后良好组24例，预后不良组26例。2组性别比、年龄等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者于入院次晨取静脉血测定CRP、D-二聚体，每位患者入院后24 h根据APACHEⅡ评分标准进行评分，记录2组患者CRP、D-二聚体数值、APACHEⅡ评分。于入院当日检测患者IAP值2次，间隔时间8 h，取平均值作为测量值以反应患者IAP情况。IAP采用经膀胱间接测压法:患者仰卧位，Foley导尿管接三通分别接储尿袋及测压管，排空膀胱关闭尿袋，自测压管中注入0.9%氯化钠溶液100 ml，将测压管与地面垂直，开放远端，以耻骨联合为零点测量水柱高度，读取压力数值［1］以 MAP－IAP计算 APP。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组各指标比较 2组 CRP、D-二聚体、APP、APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组各指标比较±s

表1 2组各指标比较±s

注:1mm Hg=0.133 kPa;与预后良好组比较，*P ＜0.05

评分预后良好组(n=24)组别 CRP(mg/L) D-二聚体(mg/L) APPmm Hg APACHEⅡ5 ±5 2.8 ±0.9 89 ±17 23±8预后不良组(n=26) 14±10* 12.3±5.7* 67±18* 15±6*

2.2 相关性比较 血清CRP、D-二聚体水平与 APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.627，P ＜0.05，r=0.236，P ＜0.05)，APP与 APACHEⅡ评分呈负相关(r= －0.332，P ＜0.05)。

3 讨论

CRP是一种非特异性的应急性蛋白质，长期以来，一直被认为是病毒、细菌感染的炎性反应标志物，包括外科损伤、同种移植排斥反应等，都可引起其敏感反应，其血清水平在急性期上升，恢复期下降［2］。CRP可能通过与脂蛋白结合，经过传统和旁路途径活化补体，引起非特异性的免疫病理损伤。CRP的测量可用于提示组织损伤或炎性的存在［3］。CRP升高程度与炎性损伤的程度密切相关［4］。患者发生SIRS时CRP明显升高，且全身炎性反应越重，CRP升高越明显，随CRP升高患者MODS发生率越高，死亡率也越高，病情越重，且APACHEⅡ评分越高。本组资料表明:预后不良组CRP水平较预后良好组明显升高，且CRP与APACHEⅡ评分有很好的正相关性，与李丽华等［5］报道相一致。

危重症患者中凝血功能紊乱非常普遍，几乎所有MODS患者存在凝血异常［6］。D-二聚体是高联纤维蛋白特异性降解产物，其含量增加反映体内血栓形成和继发性纤溶亢进的存在［7］。Shorr等［8］报道，D-二聚体水平和多个临床终点包括疾病严重性、多器官衰竭、死亡率、严重脓毒性休克及血管栓塞有关，D-二聚体水平与急性生理学和慢性健康状态评价Ⅱ相关。本研究表明D-二聚体水平与APACHEⅡ评分有很好的相关性，与杜斌等［9］报道一致。

腹内高压(IAH)多见于严重创伤、腹部手术、重症胰腺炎、休克、脓毒症、大面积烧伤等重症患者，其危害不仅见于腹腔，它可以通过直接或间接方式影响心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统［10］。危重症患者由于胃肠蠕动减弱，胃肠道胀气扩大，使腹腔内容增加;同时由于大量液体复苏，低蛋白血症，毛细血管通透性升高，炎性介质释放等因素，导致组织脏器水肿，腹腔积液，这些情况均可引起IAP升高［11］，IAP持续升高时可形成 IAH，IAH进一步发展可导致腹腔间隙综合征(ACS)，最终促发MODS。对危重患者监测IAP及早发现IAH，及时干预，可防止 ACS及MODS的发生。Cheatham等［12］提出用APP代替IAP来预测IAH及ACS，认为APP同时说明了腹内高压严重程度及腹部器官是否有足够的组织灌注，具有比IAP更好的特异性和敏感性，对IAH及ACS的诊断、治疗、预后价值更高。研究发现IAP可受体位、体重指数、中心静脉压等多种因素影响，即使是同一个体在不同时间，测量值差异也比较大［13］。而APP同时代表了机体的损害因素和保护因素，更能反映疾病的严重程度。本研究表明预后不良组APP水平较预后良好组明显降低，且APP与APACHEⅡ评分显著负相关，提示APP与疾病严重程度关系密切。

总之，根据CRP及D-二聚体测定结合APP监测，可很好的判断危重症患者病情严重程度，可以作为一项诊断、监测及评估预后的辅助手段，从而有利于及时采取有效的干预措施，阻止或逆转MODS发生及发展，对改善危重症患者预后、降低病死率有重要意义。

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