保留二尖瓣装置的风湿性心脏病换瓣术临床研究

李波 黄超 桂新文

风湿性心脏病在心脏病患者中较为常见，主要因风湿热毒而导致心脏瓣病变，据统计其发病率在我国心脏外科疾病中占30%［1］。目前临床治疗风湿性心脏病的主要方法为心脏瓣置换术，但随着临床应用的增多，发现瓣置换术易减弱患者左心室收缩功能，造成低心排的发生。保留二尖瓣装置的瓣置换术旨在有效保留瓣下结构，从而维护患者术后的左心功能［2］。为探讨保留二尖瓣装置的风湿性心脏病换瓣术临床治疗效果，本文选取我院2009年5月至2011年5月风湿性心脏病患者共60例进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均经临床确诊为风湿性心脏病，男36例，女24例;年龄42～65岁，平均年龄(52.3±8.2)岁;单纯性二尖瓣狭窄或关闭不全26例，合并有三尖瓣和主动脉关闭不全34例;心房颤动者40例，窦性心律者20例;合并有左心房内血栓者5例;患者均参照marshall心功能评分［3］为Ⅲ、Ⅳ级。患者临床表现为胸闷气短、劳累性呼吸困难及活动能力明显下降。将患者按入院顺序随机分为研究组和对照组，每组30例。2组性别比、年龄、合并症、心功能分级等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究组均采用保留二尖瓣装置的瓣置换术，对照组均采用不保留二尖瓣装置的瓣置换术。2组患者均常规全麻铺巾，建立体外循环通路，于患者胸骨正中逐层切开，检测患者鼻咽温度下降至30℃后，行升主动脉阻断，灌注冷晶体停跳液，并显露二尖瓣，区分二尖瓣前后区。研究组患者均切除前瓣中央无腱索区，剪开瓣叶，再将前页分离部分与腱索缝合，于交界瓣环上固定，完成前瓣腱索保留;尽可能保留后瓣瓣下的组织结构，并由瓣叶边缘出针，与瓣环连续缝合。对照组均直接切除二尖瓣前后瓣区域以及瓣下结构，再将人工瓣连续缝合并固定。术中如发现患者存在左心房血栓，则先行清除血栓。

1.3 观察指标 所有患者术后随访半年至1年，对患者的心功能变化情况进行评价和记录;于2组患者术后2周和6个月分别通过超声心动图记录患者左心室功能变化情况，包括:左心室收缩期末径(LVESD)、左心室舒张期末径(LVEDD)、射血分数(EF)和短轴缩短率(FS)，并进行比较。

1.4 统计学分析应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能变化 2组治疗前心功能评级均为Ⅲ～Ⅳ级，差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组所有患者心功能均提高至Ⅰ、Ⅱ级，对照组尚有3例患者为Ⅲ级，研究组Ⅰ级患者比例明显高于对照组(P ＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗后心功能分级情况比较n=30，例(%)

2.2 心室功能变化 2组治疗后LVESD和LVEDD均明显下降，EF和 FS均明显上升(P ＜0.05);2组治疗前 LVESD、LVEDD、EF和FS差异无统计学意义(P ＞0.05)，治疗后2周和6个月研究组LVESD和LVEDD均明显低于对照组，EF和FS均明显高于对照组(P ＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前、治疗后2周及6个月左心室功能变化比较n=30，±s

表2 2组治疗前、治疗后2周及6个月左心室功能变化比较n=30，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05;与治疗后2周比较，#P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05

组别 LVESD(mm) LVEDD(mm) EF(%) FS(%)研究组治疗前 53±10 66±7 45±7 24±6治疗后2周 46±8＊△ 64±8＊△ 54±8＊△ 32±6＊△治疗后6个月 27±7*#△ 50±10*#△ 69±7*#△ 40±6*#△对照组治疗前 55±9 68±7 46±7 25±7治疗后2周 49±7* 67±6* 50±7* 30±6*治疗后6个月 33±7*# 57±7*# 60±9*# 33±4*#

3 讨论

随着临床对风湿性心脏病的相关研究不断加深，二尖瓣、瓣下组织、瓣环等也受到了广泛的结构学研究，并被证实二尖瓣对于心功能有一定的影响作用［4，5］。传统二尖瓣置换手术主要以瓣叶及腱索全部切除为方案，但由于腱索的切断造成了后左心室纵径增加，使患者左心室的收缩能力显著降低，进而影响正常的左心功能，造成低心排量。20世纪80年代起，临床逐渐开始尝试保留部分瓣下组织的手术，并对患者术后心功能做出研究，结果表明部分保留二尖瓣装置对于改善患者心功能［6］，减少手术对患者左心功能影响具有较好的临床效果，因而全部保留二尖瓣装置的手术也逐渐受到临床关注，并通过诸多实验和操作来验证其有效性。

本组研究选取我院近几年诊断的风湿性心脏病患者作为研究对象，并随机分组分别进行了不保留二尖瓣装置的换瓣手术和保留二尖装置的换瓣手术，术后结果显示，保留二尖瓣装置的研究组患者术后心功能恢复情况明显优于不保留的对照组，由于术前2组患者心功能分级无显著差异，且均经评级为Ⅲ～Ⅳ级，心功能损伤较为严重，而术后研究组患者心功能均提升到了Ⅰ、Ⅱ级，而对照组患者仍有3例心功能评级为Ⅲ级，同时，研究组患者心功能上升至Ⅰ级的例数明显高于对照组，提示保留二尖瓣装置的风湿性心脏病换瓣手术对提高患者术后心功能具有积极作用。LVESD、LVEDD、EF、FS是临床评价心室功能的重要指标［7］，在本组研究中，研究组患者术后左心室功能指标变化幅度明显大于对照组，且治疗后2周患者心室功能改善明显优于对照组，术后6个月这种改变更加明显，提示保留二尖瓣装置可有效提高风湿性心脏病患者换瓣手术后左心室的收缩、舒张和射血能力，有利于患者身体健康的全面恢复，也对提高生活质量有重要作用。

杨斌等［8］指出单纯保留后瓣腱索手术的操作方法相对简单，且患者临床并发症少，而前后瓣同时保留的术式操作相对复杂，手术时间长，需要临床医生的操作经验更丰富，在目前的临床较少应用。然而其也明确指出，完全保留二尖瓣装置手术比单纯保留后瓣腱索疗效更优。因而笔者认为，临床医生应在风湿性心脏病换瓣手术时尽可能尝试采用完全保留二尖瓣方法，提高整体的临床治疗水平，并为患者及其家庭带来帮助，有效提高预后和患者的生活质量。

1 韦旭波，朱中权.稳心颗粒联合美托洛尔治疗风湿性心脏病换瓣术后频发性室性期前收缩.中西医结合心脑血管杂志，2011，9:1063-1065.

2 赵光荣，张琼.风湿性心脏病换瓣术后肝硬化门脉高压食管静脉曲张破裂大出血内镜治疗体会.海南医学，2009，20:70-72.

3 周新明，李伦明，梁湘源，等.二尖瓣置换术后左室破裂的外科处理.国际医药卫生导报，2011，17:1421-1423.

4 李巅远，吕锋，吴清玉，等.二尖瓣置换术后左室破裂.中华外科杂志，2010，39:362-364.

5 王冬梅，宋艳萍.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换患者的临床护理体会.河北医药，2011，33:2379-2380.

6 Masroor S，Schor J，Carrillo R，etal.Endoventricular pocket repair of type Imyocardial rupture aftermitral valve replacement:a new technique using pericardial patch.Teflon felt，and bioglue.Ann Thorac Surg，2008，77:1439-1440.

7 李冰，负晓光，孙露，等.二尖瓣置换术后左心室破裂的原因分析.中国胸心血管外科临床杂志，2009，16:309-311.

8 杨斌，梁巧茹，王立成，等.二尖瓣置换术中保留二尖瓣后瓣装置研究.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22:782-784.