二尖瓣连合处脱垂的超声征象及临床诊断应用

石建宏，李一帆，张大威

（1．东北电力大学校医院，吉林 吉林132012；2．长春中医药大学基础医学院解剖教研室，吉林 长春130017；3．吉林大学基础医学院组织学与胚胎学教研室，吉林 长春130021）

二尖瓣脱垂在临床上是较常见的疾病，该症常发生进行性二尖瓣闭锁不全、感染性心内膜炎、猝死、脑血管意外等并发症［1］。二尖瓣闭锁不全对血流动力学影响主要因脱垂程度不同而变化，在伴有中、重度二尖瓣返流时，可使患者出现呼吸困难、胸痛、心力衰竭。经胸部心脏彩色多普勒超声可对其做出明确诊断［2］。但这种诊断通常是指二尖瓣前叶及后叶的脱垂。对于二尖瓣前叶和后叶之间连合区的脱垂还没有明确的诊断方法。因此能够客观、准确的判定二尖瓣连合处脱垂，是超声工作者急待解决的问题，具有重要的临床意义。

1 研究样本

2008年至2010年长春中医药大学附属医院、吉林医药学院附属医院及吉林大学第二临床医院经手术证实的二尖瓣连合处脱垂的患者，共计50例。其中男性13例，女性37例，年龄18－47岁，平均33岁。选取同期超声心动图正常男、女各25例为对照组，年龄17－73岁，平均年龄39岁。

2 方法

2．1 测量方法 采用美国GE logiq5彩色多普勒超声波诊断系统，进行胸部的心脏彩超检查。将图片及数据储存在工作站中，并追踪心外科手术的结果，后期进行数据测量及对比分析。

2．2 观察指标

2．2．1 从二维超声心动图观察：a．瓣体活动异常：脱垂的瓣体运动幅度增大，收缩期瓣体部分向左房侧运动幅度超过二尖瓣环水平线，脱入左房（胸骨旁左室长轴切面及心尖四腔心切面）。b．二尖瓣前后叶连接点异常：向左房下移或后移（切面同上）。c．二尖瓣前后叶与左房角度异常：收缩期脱垂的瓣叶与左房夹角变小。近于或小于90度，正常时为钝角（切面同上）。d．左室短轴二尖瓣水平瓣膜回声异常：舒张期瓣口开放，脱垂的瓣叶增厚、折叠，收缩期瓣叶对合不严，可见裂隙。e．左房左室内径异常：当合并中度以上关闭不全时，左房、左室扩大。

2．2．2 从M型超声心动图观察：瓣膜的M型曲线的CD段（收缩期）向后移位，呈弧形吊床样改变。

2．2．3 彩色多普勒血流显像及频谱多普勒观察：左房内见持续全收缩期蓝色为主的多彩镶嵌返流束，返流束一般较细且呈偏心状。连续性多普勒可探及占据全收缩期呈负向填充血流频谱信号。

2．3 判定标准 凡在左室长轴或心尖四腔切面见二尖瓣叶对合点于收缩期移入左房＞2mm者判定为二尖瓣脱垂。从M型超声心动图观察瓣膜的M型曲线的CD段（收缩期）向后移位，弧形运动幅度超过CD点联线（水平线）2－3mm以上才有诊断意义。

3 实验结果

3．1 二维超声心动图 于胸骨旁左室短轴二尖瓣水平切面为基础切面扫查，可见二尖瓣连合处瓣体活动幅度增大，于收缩期突向左房侧，形成一凹线状，左房、左室内径异常；当合并中度以上关闭不全时，左房、左室扩大（见图1）。

3．2 M型超声心动图 CD段于收缩期向后移位，呈弧形吊床样改变。弧形运动幅度超过CD点联线的长度即脱垂瓣体突入左房内的幅度：最小参考值1．5－2．0mm，平均数±标准差为5mm±0．24m（见表1）。

图1 胸骨旁左室短轴二尖瓣水平非标准切面，箭头指示二尖瓣连合C1区脱垂

表1 M型超声心动图CD段收缩期向后移位情况（n＝50，mm）

3．3 彩超多普勒血流显示 左房内可探及源于二尖瓣口的蓝色为主的多彩镶嵌返流束，且呈偏心状（见图2）。

图2 胸骨旁左室短轴二尖瓣水平非标准切面，箭头指示二尖瓣连合C1区，彩超多普勒超声心动图显示，于收缩期可见源于二尖瓣口的蓝色为主的多彩镶嵌返流束，呈偏心状

4 讨论

二尖瓣脱垂在伴有中、重度二尖瓣返流时［2］，会出现很多严重的并发症。因二尖瓣前叶及后叶脱垂已可明确诊断，所以对于二尖瓣连合处脱垂的准确诊断，是非常有必要的。由于二尖瓣连合处所处的位置和大小的情况，决定了其诊断的难度较大。二尖瓣具体病变部位的判断标准为：前叶：靠近外连合处为A1区，中部为Am区，靠内连合处为A3区。后叶：靠近外连合处为P1区，中部为Pm区，靠内连合处为P3区。连接区瓣体分为C1和C2两部分。二尖瓣叶是一条连续的宽窄不等的膜状组织，瓣叶的根部整齐，附着于二尖瓣环上，瓣叶的游离缘垂入室腔，瓣膜被两个深陷的切迹分为前叶和后叶。前叶和后叶面积大约相等而形状不同，前叶近似长方形，后叶近似长条形。切迹处即为前、后叶融合处，称前外侧连合和后内侧连合，即C1区和C2区，面积较小［3］。

心脏彩超检查时，观察二尖瓣前叶及后叶脱垂，常规切面为胸骨旁左室长轴切面及胸骨旁左室短轴二尖瓣水平切面观察［4］。但观察二尖瓣连合处脱垂时，因C1和C2区面积较小，这两个标准切面都无法实现。于是我们以这两个切面为轴，转动探头，在非标准切面上连续扫查，找到一种新方法，即以胸骨旁左室短轴二尖瓣水平切面为基础，如果观察前外连合区C1，就将探头向前外侧倾斜；如果观察内连合区C2，就将探头向后内侧倾斜。当发现二尖瓣前叶或后叶脱垂时，也要仔细扫查二尖瓣连合处，因为很有可能同时合并二尖瓣连合处的脱垂。当二尖瓣前叶及后叶形态及结构正常，但左房内出现源于二尖瓣口的蓝色为主的多彩镶嵌返流束，且呈偏心状时，更要仔细寻找二尖瓣连合处，进行观察，判定是否存在二尖瓣连合处的脱垂。

对于二尖瓣脱垂的患者，心外科可根据二尖瓣病变的具体情况，实施二尖瓣修补术及二尖瓣置换术。而心脏彩超是诊断二尖瓣脱垂的首先方法［5］，因此，心脏彩超准确诊断二尖瓣连合处脱垂可为临床心外科治疗提供可靠依据。

［1］张现坡，马 兰，李美芹．100例老年二尖瓣脱垂患者超声心动图分析［J］．济宁医学院学报，2010，33（4）：262．

［2］陈红英．超声心动图对二尖瓣脱垂患者的诊断分析［J］．Journal of Medical Forum，2010，31（23）：161．

［3］王 炯，李治安，张 纯．经胸超声心动图详细定位二尖瓣脱垂部位在二尖瓣成形术中的应用价值［J］．中华超声影像学杂志，2006，15（3）：171．

［4］刘俊琪，李 梅，薛爱玲．中老年二尖瓣脱垂和腱索断裂患者的超声心动图分析［J］．医学影像学杂志，2011，21（6）：846．

［5］王晓波，陈 忠，邓连桂．二尖瓣部分腱索断裂的超声心动图诊断分析［J］．海南医学，2011，22（1）：90．