呼气末正压通气治疗围产期心肌病并发急性左心力衰竭5例分析

吴锦波，刘 斌，王志兵，潘光华

（东莞市虎门中医院a.内科；b.麻醉科；c.妇产科，广东 东莞 523938）

围产期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指既往无任何心脏病的基础，患者妊娠最后1个月至产后5个月首次发生，以心肌受累为主的、原因不明的心脏扩大和心力衰竭［1－2］。围产期心肌病与妊娠分娩有密切关系，孕妇往往由于发生充血性心力衰竭、心律失常、血栓或肺栓塞等导致死亡［2］。2007－2010年，东莞市虎门中医院对5例PPCM并发急性左心力衰竭（简称急性左心衰）的患者在常规药物治疗的基础上加用呼气末正压通气（PEEP）治疗，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院治疗的PPCM并发急性左心衰的患者5例，均符合《实用内科学》第12版急性左心衰的诊断标准［3］。年龄21～33岁，平均25.8岁，孕周38周。其中初产妇3例，经产妇2例，均为单胎妊娠；顺产2例，剖宫产3例；合并妊娠期高血压病者4例，合并贫血3例。新生儿无异常。5例产妇均于产后12～72h内发生急性左心衰，表现为典型的心衰症状和体征:胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、呼吸困难、端坐呼吸。体查:两肺闻及湿啰音，血压增高，肝脏肿大或上腹部不适，双下肢水肿，心浊音界向两侧扩大，有奔马律或第三心音，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。超声心动图检查均有左室扩大，腔内径增大，以左室腔增大最为明显［4］。超声心动图测量结果:左室收缩末期内径＞45mm，左房内径为40mm，舒张期前壁厚度≥11mm，舒张期室间隔厚度≥11mm，收缩力下降，收缩幅度＜25.0%。心电图检查示:有广泛性ST段下降及T波倒置，均有窦性心动过速，可见室性期前收缩、房室传导阻滞、心房纤颤等表现。X线检查示:心影普遍增大，以左室为著。

1.2 治疗方法

采取综合治疗方案:吸氧、低盐、卧床休息、镇静、利尿、强心及营养支持，首选吗啡3～5mg、速尿20mg静脉推注，西地兰0.2～0.4mg静脉推注＞10min，给予硝酸甘油或硝普钠静脉滴注以扩张血管。同时予深静脉插管，监测中心静脉压（CVP）；行动脉血气分析，监测血pH值、血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SaO2）等。经治疗30min后患者缺氧症状不能缓解，动脉血气分析提示PaO2＜6.67kPa和（或）二氧化碳分压＞9.33kPa、pH＜7.25［5］，征得患者及家属同意后，选用经口气管插管，再接人工呼吸机，使用纽邦100M呼吸机（美国纽邦医疗器械公司），同步间隙指令通气，潮气量为6～8mL·kg－1，呼吸频率为15～20次·min－1，吸／呼比为1:1.5，吸入氧浓度为40%～50%，个别情况短期用60%～80%。PEEP值设定由低到高，起始值设定在0.29～0.59kPa，逐步增加至7.84～15.68kPa。

1.3 观察项目

在使用呼吸机前后观察患者临床症状的变化，如呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、湿罗音等。采用多功能心电监护仪监测心率、心律、血压、SaO2等。同时使用低分子肝素抗凝，尽早口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂。

1.4 统计学方法

2 结果

经PEEP治疗后，5例患者病情迅速控制或好转，由烦躁转为安静，对答切题，紫绀消失，呼吸困难症状明显改善，心率、呼吸频率减慢，血压恢复正常，肺部湿啰音减少。SaO2和PaO2较治疗前明显提高，均好转出院。PEEP治疗前后各项监测指标的变化见表1。

表1 5例患者PEEP治疗前后各项监测指标的变化

表1 5例患者PEEP治疗前后各项监测指标的变化

＊P＜0.05与治疗前比较。

治疗时间 EF／% HR f／（次·min－1）MAP p／kPa CVP p／kPa pH PaO2 p／kPa SaO2 φ／%治疗前 34.6±3.0 140.0±6.7 14.19±1.75 1.60±0.15 7.16±0.03 6.69±0.53 80.2±4.0治疗后 52.0±4.3＊ 89.6±2.6＊ 12.13±0.72＊ 0.88±0.10＊ 7.39±0.02＊ 11.76±0.24＊ 95.2±0.8＊

3 讨论

1937年，Gouley等首次描述了7例妊娠期充血性心力衰竭的病例。1971年，Demakis等首次定义了PPCM的诊断标准:1）发生于妊娠最后1个月或产后5个月内；2）无其他明确的心力衰竭原因；3）超声心动图证实为左室收缩性心力衰竭。PPCM总体发病率较低，美国平均1／4000妊娠，发展中国家较高，尤其是非洲国家为高发地区，海地甚至高达1／300妊娠［5］。近年来世界各地报道显示PPCM平均发病率大约1／1485～1／4000妊娠，而且发病率有逐年增加趋势，但目前国内尚无确切的发病率流行病学资料［5］。

PPCM是一种与妊娠和分娩有关的疾病，发病原因目前尚有争论，可能是多种因素共同作用的结果。根据流行病学调查显示:该病多与年龄偏大、肥胖、多次妊娠、多胎妊娠、妊高症、高血压、营养不良、遗传性疾病、贫血、酗酒、免疫功能失调及内分泌紊乱等因素有关［4］。PPCM 的预后很大程度上取决于扩张的心脏能否恢复正常体积。如果经过治疗心脏恢复正常，6个月内症状消失，平均生存时间为10.7年（2～21年），病死率为14.0%；如果经过治疗心脏不能恢复到原来大小，85.0%的患者可在短期内死于心衰［4］。

急性左心衰患者常常迅速出现严重低氧血症和高碳酸血症，如不及时处理可导致全身器官的不可逆损害，病死率高。本研究中的患者最初并没有发现患PPCM，正是由于急性左心衰的出现，进一步作超声心动图检查才确诊。笔者在常规药物治疗效果不明显的基础上果断采用PEEP机械通气，迅速改善氧合和气体交换，减少患者的呼吸功，使更多的肺泡复张和开放，从而纠正低氧血症。PEEP使呼气终末时仍保持呼吸道压力高于大气压，保持呼气末小气道的开放，使二氧化碳顺利排出。呼吸末正压大于肺泡临界关闭压，能避免肺泡的早期闭合，增加功能残气量，改善肺的顺应性，提高SaO2，并使一部分失去通气功能的肺泡扩张，增加氧的交换面积；同时PEEP还可以通过增加肺泡和胸腔内压而减少静脉回心血量，降低前负荷。通过正压，肺泡内渗出液重吸收，促使肺水肿消退，改善换气，提高PaO2，尤其适用于肺水肿、呼吸窘迫综合征、胸腔积液较多的患者。由于正压通气使胸腔内压力升高，影响静脉回流，心搏量减少，血压下降，严重时可引起循环衰竭，正压过高时还可导致气胸。因此，如何合理使用呼吸机和选择呼吸机模式参数极为重要。PEEP应从0.29～0.59kPa逐渐增加至合适水平，在呼吸监护中严密注意其对心脏的影响，密切观察血压、心率及呼吸的变化，定时检查血气，在改善换气的条件下，使用最低值，在PaO2保持在8kPa以上，肺水肿缓解时可考虑停用正压通气，观察1～2d，即可拔管，不需要进行撤机试验和撤机锻炼［3，6］。

综上所述，对于PPCM并发急性左心衰的患者，在综合治疗的基础上，尽快应用PEEP通气支持治疗，合理又谨慎地调节呼吸机参数，能明显改善心功能，降低病死率。当然，本组患者的急性左心衰全部发生在产后，如果产前出现心衰，会导致胎儿缺血、缺氧，容易发生胎儿宫内窘迫，因此应密切监测胎儿情况，应积极控制心衰，评价胎儿和孕妇风险，选择时机及时终止妊娠，以免病情突然恶化，危及胎儿和孕妇安全。分娩后ACEI和β受体阻滞剂的长期应用可改善左室重构，提高患者生存率［7］。

［1］朱燕林，严晓伟.围产期心肌病的诊治分析［J］.北京医学，2006，28（5）:260－262.

［2］Pearson C D，Veille J C.Peripartum cardiomyopathy.National heart lung and blood institute and office of rare disea（national institutes of health work shop recommendatioand review）［J］.JAMA，2000，283（5）:1183－1188.

［3］陈灏珠.实用内科学［M］.12版.北京:人民卫生出版社，2005:1331－1333.

［4］陈竹钦，胡冬梅.围产期心肌病的病因诊断与治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，1998，14（4）:203－205.

［5］孙堞贤，范中杰.围产期心肌病诊治进展［J］.心血管病学进展，2010，31（3）:399－402.

［6］何志捷，邱嘉民，黄子通.呼气末正压通气辅助治疗急性左侧心力衰竭26例［J］.新医学，2002，33（5）:287－289.