脑卒中临床康复护理路径的建立和应用

陈 颖 张振香 刘腊梅 路丽娜

1）郑州大学第二附属医院 郑州 450014 2）郑州大学护理学院 郑州 450000

脑卒中具有发病率、致残率和病死率三高特点，给家庭和社会带来沉重的经济负担。早期康复和护理干预可显著降低病死率及致残率［1］。临床护理路径（CNP）是以时间为横轴，以理想护理手段为纵轴的日程计划表，证据表明护理路径可以促进组织能力和效率［2］，按照路径护理脑卒中病人，可以减少并发症尤其是尿路感染的发生率［3］。脑卒中临床康复护理路径的构建，主要包括护理计划和方案的优化和护理流程的优化两方面内容。本文采用文献分析、专家调查及回顾性调查方法，初步构建脑卒中临床康复护理路径，制订实施规范，通过临床应用，综合评价实施效果，最后形成脑卒中临床康复护理规范和路径。

1 路径建立方法

1.1成立临床康复护理路径小组在医政科、护理部的支持下，成立以神经康复科科主任和护士长为组长，中级以上职称护理人员为骨干的临床路径小组，编写临床康复护理路径文书。由医院协调组织专家团队修改和审核路径，并试行。

1.2确定护理内容

1.2.1 德尔菲法：经过两轮匿名德尔菲专家调查。专家来源包括：神经内科、康复科、神经外科副高级以上职称临床医师、副高级职称以上临床护理专家和医政科、护理部、感染控制科相关职能科室人员。第一轮，开放式调查，主要内容为康复护理内容和执行时间、顺序。采用中位数和上下四分位数法对专家意见进行汇总整理，归类，通过查阅文献，对术语进行规范，列出康复护理路径内容和时间一览表。第二轮，对一览表中列出的每一个条目征询专家意见后，进行整理归纳统计，再匿名反馈给每个专家，征求意见，形成稳定的条目。

1.2.2 检索文献，寻找证据：对形成的专家意见寻找证据支持和补充。检索脑卒中治疗指南、护理行业标准、高等院校教材、脑卒中护理常规，以及Cochrane Library，中国知网等数据库共560余篇文献。对每一篇文献，进行证据等级分级：对证据力最强的指南、行业标准以及meta分析、系统评价等内容直接纳入。有充分证据支持的条目，提供相应环节与证据内容的对应关系说明。证据不够充分或无法找到证据的条目，通过专家咨询达成一致。

1.3优化康复护理流程对296例脑卒中病例患者住院过程的护理项目与护理流程进行回顾性分析，通过专家共识进行精简优化，确定脑卒中临床康复护理路径管理的时间为10～15d。

1.4临床路径手册设计规范化文件包括临床康复护理路径表单、路径纳入标准表、路径执行方案、标准操作规范（SOP）、变异记录单、实施效果评价表、满意度调查表等。路径表单为表格式，表格的横标题是住院时间顺序，按入院第1天、第2天直到第10天、出院等时段划分。表格的纵标题是路径内容、执行时间、签名和备注。比如入院第1天路径内容为入院护理评估、入院介绍、卫生处置、检查、治疗与护理、变异。而护理评估、入院介绍等每一项又有具体内容。

2 脑卒中临床康复护理路径的应用

2.1相关人员培训在科主任的主持下，培训全体医生和护理人员，熟悉路径，认同和支持临床康复护理路径的开展。责任护士和小组人员负责具体落实临床康复护理路径内容的实施、协调、监督、评价等工作，及时调整、修订路径计划，保证路径中各项护理计划按时完成，患者及时出院。

2.2纳入和分组纳入标准为急性期缺血性脑卒中患者，诊断标准符合全国第4届脑血管疾病学术会议有关缺血性脑卒中的诊断标准，经头颅CT或MRI检查确诊，无明显意识障碍并知情同意。在2010－03－2011－03某神经康复科病房符合上述纳入标准的156例病人中实施。采用随机数字表方法对患者进行分组，对照组78例，康复护理路径组78例。2组患者在性别、年龄、出血范围肢体瘫痪和全身情况方面差异无统计学意义（P＞0.05），药物治疗和检查项目遵医嘱执行。对照组依据脑卒中护理常规护理。康复护理路径组依照路径护理。

2.3变异的处理一般变异，由护士长、责任护士和主治医生讨论变异原因，选择处理措施；特殊变异，由护士长和责任护士提请护理部组织专家会诊后处理或决定退出；患者出院后，讨论总结变异问题和原因，制定干预措施，防止再次发生，必要时修正临床路径表；完成变异报告表，送至相应机构、医护人员及路径设计有关人员。

2.4评价和统计

2.4.1 功能评定：分别在对照组和康复护理路径组患者入院24h后、出院前1d采用Barthel指数评定其日常生活能力（activities of daily living，ADL）。

2.4.2 患者并发症发生率：主要包括肺部感染、泌尿道感觉、应激性溃疡、压疮等的发生率。

2.4.3 健康教育合格率：脑卒中防治知识测试合格人数÷被测试的总人数×100%。

2.4.4 患者满意度调查：包括医院环境、服务态度、治疗效果、住院费用等方面的调查，得分≥95分为非常满意，得分≥90分为满意，得分≥85分为一般，＜80分为不满。

2.5统计方法结果采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组治疗前后Barthel指数评分比较见表1。

表1 2组治疗前后Barthel指数评分比较

3.2 2组患者并发症比较对照组78例患者中，并发肺部感染者19例（24.35%）；泌尿道感染10例（12.82%）；应激性溃疡4例（5.01%），压疮1例（0.01%）。康复护理路径组78例患者中，并发肺部感染者10例（12.82%）；泌尿道感染5例（6.4%）；应激性溃疡3例（3.84%），压疮0例（0.00%）。

3.3 2组患者满意度比较康复护理路径组患者满意度为98.1%，对照组患者满意度为92%。满意度升高6.1%。患者平均住院日缩短1.5d。平均住院总费用下降不明显。

4 讨论

近2年来，随着临床路径开展的不断深入，临床护理路径的建立和应用也日臻成熟。脑卒中是神经系统的常见病和多发病，存活者中50%～70%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭及本人带来沉重负担，所以患者的康复护理尤为重要。

建立脑卒中临床康复护理路径，明确护士介入康复训练、健康教育等的时间及内容，按照路径的方法和进度对患者进行循序渐进的康复，并保持连续性的临床应用结果表明，与对照组比较，康复护理路径组的Barthel指数明显高于对照组，存在统计学差异，说明临床康复护理路径的实施，提高了患者日常生活活动能力。同时由于护理评价及时，诊断正确，康复护理目的明确，实施到位，患者和家属配合意愿增强，患者满意度大大提高。

国内研究发现卒中后肺部感染发生率为25.26%，其中缺血性脑卒中后肺部感染率达23.61%［4］。泌尿系感染也是脑卒中患者常见的内科并发症之一，主要与部分患者有意识障碍、使用导尿管等有关。路径实施过程中，采用保持皮肤清洁、翻身、使用气垫床等措施，避免了压疮的发生。通过完善呼吸道防护方案而降低肺炎的发生。合理用药以避免药物致消化道出血。此外，及早进行康复治疗，也可以减少并发症的发生。

康复护理路径组患者平均住院时间及患者住院费用均有下降。住院天数减少的原因可能如下：临床护理路径的实施路径图上明确了每天每一时间段的工作项目，护士对照路径图实施治疗和护理，工作主动性增强，效率提高；患者及家属的参与使患者感到自己受到重视，而更容易接受治疗；并发症的减少；护理工作流程中拖延和不必要的环节减少。

另外，由于有患者和家属的共同参与，避免了由于个人水平和能力的不同而造成的护理缺陷，进一步提高了护理工作质量。

［1］杨秀华，周联生，郭志明 .脑卒中患者的早期康复和护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（21）：3 490－3 491.

［2］吴袁剑云，英立平 .临床路径实施手册［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2002：4.

［3］Cochrane Stroke Group Published Online，In－hospital can path ways for stroke.［EB／OL］.［2009－01－21］.http：／／www.the cochranelibrary.com

［4］王威，陈路燕，刘建平 .脑卒中后肺部感染的危险因素与预后［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（7）：805－806.