门诊宫腔镜联合超声在节育器取出困难时的应用

杨志海高艳萍高琳

门诊宫腔镜联合超声在节育器取出困难时的应用

杨志海①高艳萍①高琳①

目的：探讨宫腔镜术中联合经腹部超声对节育器取出困难处理的应用价值。方法：常规方法取器失败的患者，于门诊手术室先在超声监视下行宫腔镜检查，对IUD定位分析，全面了解节育器的位置及其与子宫肌层的关系后，再选择适宜方法取出节育器。结果：IUD位置正常12例，IUD嵌顿、断裂、残留共24例，扭曲变形4例，环异位2例。取器失败的主要原因是节育环部分嵌顿、断裂及残留，占57.1%。结论：宫腔镜联合超声能直接检视宫腔内环的真实情况，选择不同手术方式，达到治疗的目的，成功率高达95.2%。

宫腔镜； 超声； 宫内节育器

宫内节育器是我国育龄妇女的主要避孕措施，70%育龄妇女采用此法避孕，但取出节育器时由于各种原因往往可造成取器困难，临床处理比较棘手。本院妇科门诊将宫腔镜联合超声检查应用于常规取环失败的病例，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月-2011年12月，本院妇产科门诊宫腔镜室对本院或外院取器失败者42例进行宫腔镜和超声联合检查，指导取器。患者年龄38～67岁，产次l～4次，放置IUD时间3～45年。绝经前28例，绝经后14例。放置金属单环14例，v形IUD 10例，T形IUD 12例，吉尼环6例，均有1～3次取IUD失败史，术前均经超声及X线检查确诊。42例中12例有腰部或下腹不适，8例月经量过多，10例有不规律流血或血性分泌物，4例阴道排液，余8例无症状。

1.2 器械 宫腔镜，应用沈大ZG-2型宫腔检查镜及配套手术器械、Sony电视显像监视系统；美国Stryker液体膨宫机，超声采用美国GE200超声仪，3.5 MHz腹部探头及6.5 MHz阴道探头。

1.3 术前准备 先行经阴道超声了解节育器类型及位置，如为断裂、残留，则观察其形状及残留部分大小；如考虑为嵌顿，需明确其同子宫肌层关系。手术时间选择，绝经前患者一般均于月经干净后3～7 d进行，绝经后患者阴道予含雌激素栓剂7 d后进行，所有患者再排除禁忌证后，于术前3 h阴道放置服米索前列醇0.3 mg软化宫颈。

1.4 手术经过 患者取膀胱截石位，膀胱保留少量尿液，盐酸丁卡因胶浆配伍利多卡因注射液局部麻醉，大部分患者无需扩宫，经腹部超声监测下置入检查用宫腔镜，生理盐水膨宫，膨宫压力为100～150 mm Hg，流速300 ml/min，直视下观察宫内情况，并确定IUD位置、类型及有无嵌顿、断裂、开散，对有嵌顿者，宫腔充盈下，经腹部超声嵌顿深度一目了然。然后根据IUD在宫腔内的具体情况采用不同方式处理。对形状完整的IUD，超声监测下采用取环器钳取法取出，有嵌顿不能直接取出者，镜下尽量需找嵌顿点后，超声测量节育器据子宫黏膜层距离，大于5 mm者，超声监测下钳取嵌顿点周边部分将IUD牵拉取出，若IUD断裂或断端残留，则在宫腔镜下找到游离端，超声定位后，取环器夹住IUD游离端取出IUD碎片。若发现官腔粘连，不易发现IUD或IUD残段，则需要扩宫到6～7号，在超声监测配合下，宫腔镜下用微型剪刀分离粘连，暴露大部分IUD后，用抓钳钳夹取出；结束前将宫腔镜再次置入宫腔，查看有无残留，对于有异常出血的患者需刮取内膜送检。若节育器已处于宫腔外或大部分嵌入子宫肌壁，宫腔镜下无法取出者，则采取入院行剖腹或腹腔镜手术取器。

2 结果

2.1 宫腔镜联合超声检查IUD类型及宫内形态见表1。

表1 宫腔镜联合超声检查IUD类型及宫内形态 例

2.2 宫腔镜联合超声检查后分析，常规取器失败主要原因是节育器嵌顿、断裂及残留，见表2。

表2 常规取环失败原因情况

2.3 除2例环异位外，其余40例均取环成功，成功率为95.2%。

3 讨论

3.1 节育器取出困难原因探讨 目前国内常见的宫内节育器有金属单环(“O”型)、带铜“T”型节育器、带铜“V”型节育器、含铜无支架“I”型节育器(吉尼坏)等几种，放置5～20年后由于嵌顿、粘连等原因，传统致盲目取环时往往较困难，强行用力后，造成断裂，残留。本文中嵌顿、扭曲、断裂等因素，占取器困难的64.3%；绝经后妇女由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，阴道、宫颈上皮萎缩，宫颈口狭小，加大了取环的困难；如合并黏膜下子宫肌瘤或宫腔粘连时，妨碍了取环钩对IUD的触及和钩取；吉妮环因材质问题，尾丝断裂几率很大[1-2]。

3.2 门诊实施宫腔镜联合超声检查取环的优势

3.2.1 定位准确，全程引导下操作。手术中，超声可以明确指示取环勾、取环器、异物钳着力部位、牵拉方向，避免容易造成环的再次断裂的强行牵拉；可随时判断手术是否彻底及有无节育器宫腔内及肌层内残，避免二次手术。

3.2.2 选择正确的取器方法。超声检查能清楚地显示IUD在宫内的状态及IUD与子宫的关系，通过测量IUD与子宫底部和前、后壁浆膜层的距离，可以确定IUD位置是否正常，有无断裂、残留及其形状，能提示IUD有无嵌顿及嵌顿的程度，但超声检查不易发现非金属环体残留，也不能提供非常精确的宫腔内情况。宫腔镜检查可直视宫内情况，但不能发现嵌入宫壁或埋于子宫内膜下的IUD嵌入，故两者具有优势互补的作用[3-4]。

3.2.3 提高手术安全性与成功率。应用超声联合宫腔镜手术取环，可以动态显示探针及器械，在宫内前进及操作情况，明确其距浆膜面的距离，如果距浆膜面＜5 mm，则停止手术，在探宫及操作时，有效的预防了子宫穿孔的发生。本组患者均在超声监护下操作，无一例发生子宫穿孔，成功率为95.2%，同国内外报道相符[4-5]。

3.2.4 便捷、经济、减轻患者经济负担。因麻醉、宫颈管准备、并发症多等原因，国内大部分宫腔镜下取环术均需住院后进行手术，费用高、时间长。对于无严重合并症的患者，采取不同的术前准备及术中处理方案，42例患者中，绝大部分均未扩宫，局麻效果肯定，总费用仅为数百元，术后观察半小时后即可离院，极大的方便了患者。

本文结果说明，门诊宫腔镜联合超声检查，不仅可明确常规节育器取器困难的原因，而且可减少取器操作的盲目性，缩短手术时间，减轻患者的痛苦，增加了安全性和成功率，经济负担不重，患者乐于接受，值得推广应用。

[1] 良萏，刘淑文．宫内节育器的并发症及其防治[J]．中国实用妇科与产科杂志，2001，17(9)：523-525．

[2] 夏恩兰．宫腔镜学及图谱[M]．郑州：河南科学技术出版社，2003：264-266．

[3] 曹泽毅．中华妇产科学[M] .第2版．北京：人民卫生出版社，2005：1655．

[4] Coccia ME，Becattini C，Bracco GL，et a1．Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy：a prospective study[J]. Reprod Med，2005，45(1)：413-418．

[5] 郭华峰，邹芳．宫腔镜联合超声检查在宫内节育器取出困难时的应用[J]．中国实用妇科与产科杂志，2006，22(5)：377-378．

The Clinical Value of Hysteroscopy Combined with Ultrasound in Case of Difficult-to-removal IUD at Outpatient

/YANG Zhi-hai，GAO Yan-ping，GAO Lin.// Medical Innovation of China，2012，9(24)：034-035

Objective：To evaluate the clinical value of removing IUD by hysteroseopy combined with Ultrasound in case of difficult-to-removal IUD at Outpatien．Method：After the failure of routine way，the IUD was identified first through ultrasound only，then the IUD was identified again by hysteroscopy combined with sonogrophy．Removing the IUD after analyze the relation of the IUD and uterine muscular layer．Result：12 cases were with normal IUDs，24 cases were embedded into the uterine wall and retained broken piece，4 cases were twisty deformed，and 2 cases were outside the uterus．The main reason of difficult to removais IUD embedded into the uterine wall，broken piece and retained，the percentage was 57.1%. Conclusion： Hysteroscopy combined with Ultrasound can detect the true situation of IUDs in uterine cavity，so we can successfully remove IUDs，the successful rate was 95.2%．

Hysteroscopy； Ultrasound ； IUD

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.016

2012-06-15) (本文编辑：车艳)

①大连医科大学附属第一医院 辽宁 大连 116011

杨志海

First-author’s address：First Affiliated Hospital，Dalian Medical University，Dalian 116011，China