腹部手术后急性胰腺炎的诊断及治疗

2012-09-28项和平李贺张长乐

中华急诊医学杂志 2012年8期

项和平李贺张长乐

手术后急性胰腺炎( postoperative acute pancreatitis,PAP) 发生在非胰腺手术后，发病率并非罕见, 一些文献报道可高达5%以上^［1］, 以腹部手术后多见^［2］。因受手术因素的影响, PAP症状不典型, 病程发展快, 往往误诊率和病死率都很高。因此只有提高对本病的认识, 早期采取预防措施, 及时做出正确诊断,进行积极有效的针对性治疗, 才能及时控制患者病情，提高治愈率，减少病死率。安徽医科大学第二附属医院近3年来收治此类患者8例, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共8例, 男5例, 女3例, 年龄22～65岁。其中胆囊切除+胆总管探查取石术3例, 胃癌行根治性全胃切除2例，门脉高压行门奇断流+脾切除术1例，肝叶切除术1例，腹腔自发性出血行剖腹探查腹腔内止血术1例。确诊时间2～7 d, 其中术后2 d 2例, 3、4 d各2例, 5、7 d各1 例, 平均3.8 d。

1.2 臨床表现

主要表现为腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐8例,呼吸频率增加, 呼吸困难甚至ARDS 1例，轻度黄疸5例。5例血淀粉酶均大于正常值上限3倍以上，6例放置腹腔引流管的病例腹水淀粉酶均大于正常值上线3倍以上。6例CT提示胰腺明显肿胀,胰周有明显渗出，2例CT提示胰腺无明显异常。按中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2003年制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》中的急性胰腺炎诊断标准^［3］分型, 轻型急性胰腺炎5例, 重症急性胰腺炎3例。

2 结果

8例中非手术治疗5例, BUS引导下腹膜后脓肿引流2例，胰腺假性囊肿1例后期行内引流术。8例患者均痊愈出院。

特殊病例:患者男，39岁，因“腹腔自发性出血”于2011年9月5日在外院行剖腹探查见患者胃后方胰腺上缘一血管破裂出血，予逢扎止血。术后患者心率在130～150次/min，腹腔乳胶管有暗血性液体引出，行腹腔BUS提示腹盆腔大量积液，考虑腹腔仍有出血，术后第2天当地医院准备再次行手术治疗，家属要求转上级医院治疗。入本院后行CT检查提示，肝周、脾周、盆腔积液，胰腺周围组织毛躁、胰周渗出，双侧胸腔积液（图1）。血常规：HB 101 g/L，HCT 29%。考虑术后重症急性胰腺炎，查血淀粉酶：439 U/L,腹腔引流液淀粉酶：4939 U/L,支持术后重症急性胰腺炎诊断。决定暂予保守治疗，维持生命体征，保护脏器功能。予以禁食和胃肠减压；吸氧；心、肺、肝、肾功能的监测；生大黄、蓖麻油导泻；皮硝腹部外敷，制酸、抑制胰酶分泌^［4］；美罗培南防治感染；抗休克、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；营养支持等治疗；在抗休克同时予以人血白蛋白应用，以减轻胸腹水。动态复查CT了解胰腺形态变化，9月9日复查CT胸腹腔积液明显减少，但胰腺周围渗出增多。患者呼吸急促、呼吸困难，PO₂ 56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），诊断ARDS予以无创呼吸机呼吸支持。无创呼吸支持5 d患者自主呼吸正常予解除呼吸支持。术后11 d在胃镜下置入空肠营养管予以肠内营养支持。术后15 d患者高热达39℃，行CT示胰腺尾部大量积液（图2）。遂在BUS定位下行腹膜后积液穿刺，当时即抽出300 ml脓性液体，并留置引流管。后多次在BUS定位下行胰周积液穿刺引流。10月28日复查CT胰腺周围渗出基本吸收（图3），患者痊愈出院，总住院时长53 d。

3 讨论

3.1 病因

术后胰腺炎发病机制复杂，主要与以下因素有关：(1)直接胰腺损伤^［5］，胰腺周围的一些手术如行胃癌根治术时的胰腺包膜清除、清扫淋巴结，脾切除时的胰腺尾部损伤等可直接损伤胰腺实质致使小胰管损伤，如处理不当可引起胰腺炎^［6-7］。(2)胰液排除障碍，行胆道探查或十二指肠手术时引起Odd is 括约肌和十二指肠乳头损伤、痉挛、水肿,及胆囊切除术时小的结石挤压排入胆总管通过十二指肠乳头时均可使胰液排出受阻引起胰腺炎^［8］。(3)胰腺组织缺血，麻醉及手术出血过多造成术中血压长时间过低,胰腺血液灌注不良以及其他任何导致胰腺血运不良等因素均可导致手术后胰腺炎^［9-10］。(4)患者由于神经、心理和情绪等因素影响, 引起神经内分泌功能紊乱导致胰酶分泌增多；Oddis'括约肌痉挛引起胰液排泄不畅, 加上大手术后胰液中胰蛋白酶抑制物浓度的下降也是造成胰腺炎的一个因素^［11］。本文所介绍特殊病例的术后胰腺炎原因可能与术中缝扎止血引起胰腺损伤及患者失血过多引起胰腺组织缺血有关。

3.2 诊断

手术后胰腺炎最早可在手术当日发生，但大多数发生在手术后第 1～4 天。主要表现为腹胀、恶心、呕吐、腹痛、呼吸频率加快、呼吸困难、心率加快、血压下降、黄疸等,病状体征多不典型,易被腹部手术后其他并发症掩盖而漏诊、误诊。如果患者术后出现不能解释的腹部症状，又无法用其他合理原因解释时应想到术后急性胰腺炎的可能。对怀疑术后胰腺炎的患者应及时行血清、腹腔引流液淀粉酶测定，腹腔引流液淀粉酶特异性更高,更能及早诊断^［12-13］。腹部CT检查是诊断术后胰腺炎所必须的,其一方面能够对一些淀粉酶不高的患者做出诊断，另一方面可以判断胰腺炎严重程度及腹腔情况。我院对于术后急性胰腺炎患者常规行CT平扫或增强扫描，并且动态观察患者病程的CT表现，对诊断和治疗有很大帮助。

3.3 治疗

术后胰腺炎一经诊断均应立即针对性治疗，治疗原则仍以保守治疗为主，主要治疗措施如前面特殊病例介绍。在对PAP患者的治疗中，笔者总结了一些经验供大家参考^［14］：(1)PAP的治疗同一般急性胰腺炎一样首选保守治疗。(2)对于需要外科处理的术后重症胰腺炎，避免早期手术。(3)如果能够通过介入或穿刺治疗解决患者问题，应尽量避免创伤大的开腹手术^［15］。(4)如果预测到患者长时间无法经口饮食，应放置空肠营养管，可在透视下或胃镜下放置。

3.4 预防

提高对本病的认识是预防的关键，做好充分的围手术期处理，维持术前、术中及术后循环稳定，避免低血压引起胰腺血流灌注不足和微循环障碍。手术操作轻柔、细致认真，尽量减轻对胰腺的刺激和损伤，包括探查和拉钩对胰腺的刺激。对于术中可能引起胰腺损伤的高危患者如胃癌根治术、脾切除、胆道手术，术后常规应用生长抑素，监测血淀粉酶。做到尽量避免术后发生PAP，一旦出现则应早期诊断治疗。

参考文献

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（收稿日期：2012-01-14）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.027