多发伤患者血清肌酸激酶的动态变化

徐善祥 张茂 干建新

创伤已成为我国第五位死因，是1～34岁居民的第一位死因^［1］。专家预测，21世纪，创伤人数可能成倍增长。寻找简单有效的临床监测指标成为创伤研究的内容之一。CK是肌肉损伤程度最敏感的指标^［2］，与损伤严重度及ARF的发生率、病死率都有相关^［3］。本研究检测了41例多发伤患者的血清肌酸激酶（Creatine kinase，CK）浓度，研究血清CK动态变化的规律，分析其与病情严重程度的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月至2009年2月伤后24 h内收住本院急诊监护室（EICU）的多发伤患者41例（ISS≥16）。其中男性31例，女性10例；年龄18～85岁，（46±16）岁。致伤原因：道路交通伤27例，高处坠落伤9例，机器绞伤3例，刀砍伤1例，压伤1例。损伤严重度评分（injury severity score,ISS）（AIS 2005-ISS评分标准）16～75，31.4±13.6，其中ISS≥25组26例，男性19例，女性7例；ISS＜25组15例，男性12例，女性3例。入院第1天的简化急性生理评分Ⅱ(simplified acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ)3～51，(22.7±13.2)；入院第1天的格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score，GCS) 3～15，（11.0±5.1）。所有患者均给予积极的生命脏器功能支持治疗。最终死亡10例，男性6例，女性4例，7例死于多脏器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），3例死于严重脑外伤；其中4例死亡时间在7～14 d之间，其余6例在15～30 d之间；存活31例，男性25例，女性6例。

1.2 标本采集及检测

所有入选患者均在伤后第1、3、7、14天清晨6时空腹抽取静脉血4 ml，提取血清检测CK、肌红蛋白（Mb）、肌酐（Cr）、C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。其中CK、Cr测定采用酶法在OLYMPUS5400全自动生化分析仪（日本OLYMPUS公司）上完成，CK的正常参考范围25～200 U/L，Cr的正常参考范围0.6～1.5 mg/dl；Mb测定采用化学发光法在ROCHE ELECSYS170分析仪(ROCHE公司)上完成，正常参考范围28.0～72.0 μg/L；CRP测定采用免疫比浊法在OLYMPUS5400全自动生化分析仪上完成，正常参考范围≤10 mg/L；PCT测定采用免疫色谱检测法(BRAHMS公司)，正常参考范围≤0.5 ng/ml。同时记录患者伤后第1 天的SAPSⅡ、ISS、GCS评分及入院当时有无休克（指收缩压小于90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa或临床诊断休克）。

1.3 数据处理

首先分析多发伤患者伤后第1、3、7、14 天血清CK浓度的动态变化；按患者损伤程度分为ISS≥25和ISS＜25两组，分析两组血清CK浓度的动态变化及组间的差异；按患者预后分为生存和死亡两组，分析两组血清CK浓度的动态变化及组间的差异。其次分析各时点血清CK浓度与相应时点Mb 、Cr 、CRP 、PCT 浓度以及入院时的SASPⅡ、ISS、GCS、有无休克的相关性。

1.4 统计学方法

计量资料以均数±标准差（x±s）或中位数（25%～75%位数）表示。采用SigmaStat 3.5统计软件包，2组间均数比较采用两样本t检验或Mann-Whitney秩和检验。相关分析采用Pearson或Speaman相关分析法。组内均数动态变化比较采用单因素重复方差分析，其两两比较采用Tukey检验法。以P＜0.05为差异有统计学意义。统计作图使用SigmaPlot 11.0软件。

2 结果

2.1 多发伤患者伤后血清肌酸激酶浓度的动态

变化规律患者伤后第1、3、7、14天血清CK浓度的中位数分别为1404.0 U/L（793.5～2939.0 U/L ，25%～75%位数，下同）、1620.0 U/L（636.0～3599.5 U/L）、544.0 U/L（126.5～1321.5 U/L）、84.5 U/L（50.8～579.0 U/L）。H=38.039，P＜0.05。血清CK浓度在第3天反而上升达到高峰，然后在第7、14天再下降。其中第1天和第14天，第3天和第7、14天比较差异具有统计学意义，Q分别为5.179、3.035、5.208，P＜0.05。见图1。

与第1天比较,aP＜0.05; 与第3天比较,bP＜0.05

2.2 不同预后的多发伤患者伤后血清肌酸激酶

浓度的变化存活组在伤后第1、3、7、14天的血清CK浓度呈明显下降趋势，分别为1714.0 U/L（1013.0～2991.0 U/L），1349.0 U/L（571.0～3193.0 U/L），211.0 U/L（91.0～839.0 U/L），67.5 U/L（42.5～253.8 U/L）。H=67.057，P＜0.05。其中第1天和第7、14天、第3天和第7、14天比較差异具有统计学意义，Q分别为5.087、7.216、3.829、5.968，均P＜0.05。详见图2。

死亡组在伤后1、3、7、14天的血清CK浓度呈上升趋势，分别为359.0 U/L（345.8～2613.8 U/L），4518.0 U/L（1511.3～7915.5 U/L），4770.0 U/L（1413.8～9085.5 U/L），5331.5 U/L（1737.0～8800.0 U/L）。H=9.414，P＜0.05。组间差异无统计学意义。同一时间点的组间血清CK浓度比较在第1、3、7、14天组间差异具有统计学意义，t分别为127.000、294.000、355.000、201.000，均P＜0.05。详见图2。

上图为存活组（n=31），与第1天比较，aP＜0.05；与第3天比较，bP＜0.05

下图为死亡组（n=10，其中第14天n=6），与存活组相同时点比较，cP＜0.05

2.3 血清肌酸激酶浓度的变化

ISS＜25组在伤后1、3、7、14天的血清CK浓度呈明显下降趋势，分别为1 404.0 U/L（845.0～2882.0 U/L），1014.0 U/L（521.0～1625.0 U/L），185.0 U/L（81.0～544.0 U/L），65.5 U/L（42.0～100.3 U/L）。H=37.683，P＜0.05。其中第1天和第7、14天、第3天和第7、14天比较差异具有统计学意义，Q分别为3.699、5.369、2.923、4.606，P＜0.05。见图3。ISS≥25组在伤后第1、3、7、14天的血清CK浓度分别为1466.5 U/L（361.5～5869.5 U/L），2325.5 U/L（859.0～4923.3 U/L），1 016.0 U/L（193.0～4704.0 U/L），259.5 U/L（56.8～1 727.0 U/L），H=12.844，P＜0.05。血清CK浓度在第3天反而上升达到高峰，然后在第7、14再下降。第1、3天和第14天比较差异具有统计学意义，Q分別为2.759、3.306，均P＜0.05。同一时间点的组间血清CK浓度比较在第3、7、14天组间差异具有统计学意义，t分别为228.000、216.000、194.500，P＜0.05。详见图3。

2.4 血清肌酸激酶浓度与损伤有关指标的关系

伤后第1天的血清CK浓度与休克呈正相关；伤后第3天的血清CK浓度与休克、SAPSⅡ呈明显正相关；伤后第7天的血清CK浓度与SAPSⅡ、ISS呈明显正相关，与GCS呈明显负相关；伤后第14天的血清CK浓度与ISS、SAPSⅡ呈正相关，与GCS呈负相关。见表1。

2.5 血清肌酸激酶浓度其他酶学指标的相关性

伤后各时点的血清CK浓度与相应各时点的Mb呈正相关；伤后第1天的血清CK浓度与相应时点的Cr呈正相关；伤后第3天的血清CK浓度与相应时点的Cr、CRP呈正相关；伤后第7天的血清CK浓度与相应时点的Cr、CRP、PCT呈正相关；伤后第14天的血清CK浓度与相应时点的CRP、PCT呈正相关。详见表2。

3 讨论

CK是一个在组织中广泛分布的胞浆和线粒体酶，主要存在于骨骼肌、心肌及脑组织中。在肌肉损伤的数小时内就明显升高，1～3 d达高峰，半衰期达1.5 d，能较准确地反映肌肉受损的严重度。

笔者检测了41例多发伤患者伤后第1、3、7、14天的血清CK浓度，发现均有显著升高，且在伤后第3天达到高峰，然后呈逐渐下降趋势。这与CK在肌肉损伤后大量入血，1～3 d达高峰相符，随着被排出而血清浓度逐渐下降。在损伤较轻组（ISS＜25）和存活组中血清CK浓度均明显低与相对应的损伤较重组（ISS≥25）和死亡组，呈快速下降趋势。这与该两组患者受伤相对较轻，肌肉组织损伤少相关；而损伤较轻者恢复快，继发性损伤也少，于是血清CK浓度能快速持续的下降。在但在损伤较重组（ISS≥25）其下降速度比较缓慢，甚至在伤后第3天反而上升达到高峰；而在死亡组中血清CK浓度不但不降反而呈持续上升的趋势。这说明血清CK浓度与患者损伤严重程度密切相关，创伤所致肌肉损伤是患者伤后早期血清CK升高的主要原因；而对于严重创伤患者，血清CK浓度的持续升高还与继发性的持续肌肉组织损伤有关，这与全身其他脏器的损伤一样，是脓毒血症或多器官功能障碍综合征的一个表现，我们可称之为危重病相关性肌病^［4］。Jose等^［5］的研究显示这与机体的炎症反应有关。笔者观察到血清CK浓度与CRP在第3、7、14天，与PCT在第7、14天相关，在早期无明显相关。CRP和PCT与机体感染的严重程度及脏器功能障碍情况相关，可以反映病情危重程度^［6-7］，这也说明了血清CK浓度与机体的炎症、MODS等密切相关。另外，CK与休克在第1、3天相关，休克一反面反映多发伤患者损伤严重，导致机体血流动力学不稳定，另一方面由于休克引起组织灌注不足、缺血缺氧而出现继发性的肌肉损害而导致血清CK升高，因而休克与早期的血清CK变化密切相关。

本研究发现伤后血清CK浓度与反映损伤严重度的SAPSⅡ、GCS、ISS均有相关，其中与SAPSⅡ相关性最佳，在第3、7、14天均有相关，而与GCS、ISS均只在第7、14天相关，与第3天无相关。其原因可能是GCS主要反映中枢神经损伤的严重度，其肌肉组织损伤程度并不一定严重；而ISS的评分标准主要反映的是解剖学上的损伤程度，没有考虑创伤对全身的影响等因素有关^［8］。因而这两个评分较SAPSⅡ略差。在本研究中血清CK浓度在早期（第1、3天）与三个评分的相关性没有血清Mb的好^［9］，这可能还是与Mb在体内半衰期更短（仅为1～3 h），经肾脏排泄更快等有关。

另外，血清CK在第1、3、7天与Cr呈明显正相关，Cr是反映肾功能的指标，Cr明显升高提示肾功能不全，肾脏的肌酐清除率下降^［10］。而CK主要通过肾脏排泄，容易为肾脏所清除。但如果肾功能不全，CK清除受阻则可引起血清CK浓度上升，而同时高浓度的CK可以导致ARF，两者相互影响形成恶性循环。报道显示挤压伤时CK升高常超过正常5倍以上，挤压综合征患者CK通常大于10 000 U/L, CK大于75 000 U/L的患者急性肾功能衰竭发生率及病死率均增加^［11］。因此，CK可作为肌肉损伤的一个重要标志，与肌红蛋白相比更具有诊断价值^［12］。因此挤压伤患者应注意监测血清CK水平， 当CK≥5000U/L时发生ARF的几率明显上升，需积极评估和处理^［13］。

总之，血清CK浓度与损伤严重程度、继发的全身炎症反应、脏器功能障碍等都有紧密联系。本研究提示血清CK浓度的动态变化能反映严重多发伤患者病情严重程度和发展趋势，帮助判断预后，可作为病情监测的一个有效指标。

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（收稿日期：2012-01-07）

（本文编辑：沈惠云）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.024

作者单位：310009 杭州,浙江大学急诊医学研究所 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科

通信作者：张茂, Email:zmhz@hotmail.com

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P898-901