动力髋螺钉和股骨近端带锁髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的比较

杨文华，白祥军，孙明研，俞 猛，于 方，丁立祥，随新华

随着社会的发展，人均寿命延长，老年股骨粗隆间骨折发生率逐渐升高。如何选择骨折手术方式已成为当今骨科医生共同关注的话题，尤其是不稳定型骨折。目前常用的手术治疗方法主要分髓外和髓内固定两种，前者以动力髋螺钉(DHS)为代表，后者以股骨近端带锁髓内钉(PFN)为代表。本文收集自2002年1月～2009年1月股骨粗隆间骨折225例临床资料，进行回顾性研究比较DHS和PFN的疗效。

临床资料

1 一般资料

本组225例，男性91例，女性134例;年龄60～97岁，平均78.4岁。致伤原因:跌伤203例，高处坠落伤10例，道路交通伤12例。合并高血压病88例，冠心病52例，糖尿病61例，脑血管病40例。按Tronzo-Evans分型［1］:Ⅰ型45例，Ⅱ型52例，Ⅲ型59例，Ⅳ型51例，Ⅴ型18例。稳定型骨折87例，不稳定型骨折138例。DHS治疗 113例，PFN 112例。

2 治疗方法

所有患者入院后均行皮牵引或骨牵引，完善术前检查，调整全身各脏器系统的功能情况，若无手术禁忌时再进行手术。采用腰麻、硬膜外麻醉或者全身麻醉，在骨科牵引床上患者取仰卧位，患侧臀部适当垫高。复位方法是先将患肢外旋纵行牵引，然后内旋，X线透视下二维平面监测骨折的复位情况，避免过度牵引和内翻畸形。DHS组:取髋关节外侧入路，经股外侧肌显露股骨粗隆部，直视下整复骨折，在大粗隆下2～2.5cm处沿股骨颈方向钻入导针，C型臂X线机透视定位，调整DHS三联扩孔器固定深度并进行扩孔，选择合适的螺钉拧入股骨颈的骨质中，连接套筒钢板并置入螺钉与股骨干固定。尽可能复位股骨小粗隆附近大骨折块，并应用加压螺钉或钢丝固定，以维持股骨近端内后侧皮质的稳定性。PFN组:自大粗隆顶点沿股骨长轴向近侧切开，长度以能容纳工作套筒为准。于大粗隆顶点偏内侧棱形骨锥穿透皮质，向骨髓腔打入1枚导针。利用工作套筒保护软组织，联合钻沿导针进行股骨髓腔扩髓，联合钻必须紧贴躯干，否则容易造成大粗隆纵行劈裂骨折。沿导针插入PFN主钉，透视下调整主钉的深度。在瞄准器的导向下将导针打入股骨颈，透视下观察并调整导针的位置，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方。通过瞄准器拧入股骨头颈螺钉和防旋螺钉，再于远端拧入2枚锁钉，最后拧入主钉尾帽。术后使用抗生素预防感染，低分子肝素钙预防深静脉血栓形成。早期床上下肢肌肉锻炼，持续被动运动(CPM)机辅助治疗。6～8周扶拐下地，部分负重行走，3个月骨折临床愈合后完全负重行走。

3 观察指标

记录住院费用、手术时间、手术切口长度、术中出血量、术后并发症等。通过门诊或电话随访骨折愈合时间，骨折愈合后 Barthel生活指数［2］、髋关节功能Parker评分［3］。比较DHS与PFN两组间的差异。

4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。正态分布数据以均数±标准差表示，组间均数比较用t检验。计数资料用χ2检验。P＜0.05示差异有统计学意义。

结 果

所有患者均获得随访，平均随访6～28个月。住院期间无死亡病例，随访中有14例死于其他系统疾病。DHS组有1例钢板螺钉松动，2例发生髋内翻，螺钉切割股骨头1例;PFN组有3例发生旋转螺钉轻度向后退出。两组对比差异无统计学意义(P＞0.05)。与DHS组比较，PFN组手术时间短，手术切口小，术中出血量少，Bathel生活指数高，住院费用高(P＜0.05，表1)。不稳定型骨折PFN组髋关节功能Parker评分优良率高(P＜0.05，表2)。

表1 225例股骨粗隆间骨折DHS和PFN组比较

表2 股骨粗隆间骨折髋关节功能Parker评分优良率比较

讨 论

DHS是AO/ASIF组织专为股骨粗隆间骨折而设计的一种内固定物，自20世纪70年代开始使用，目前已成为股骨粗隆间骨折治疗最常用的标准内固定方法。DHS由粗螺纹钉、套筒钢板、尾加压螺钉及钢板螺钉构成。DHS优点在于:粗螺纹钉可提供粗隆间平面的加压，使骨折端相互靠近，人体负重时，粗螺纹钉可在套筒内滑动，从而起动力加压作用，避免钉尖移出股骨头。套筒钢板固定于股骨外侧上端皮质，具有支撑作用，其抗弯强度大，可以支撑并稳定骨折端。然而DHS也有不足之处:其偏心髓外固定，依赖钢板与骨的摩擦力，对大粗隆外侧皮质的相对完整性有较高要求。治疗不稳定型骨折，股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，内置物应力增大，DHS螺钉易切割股骨头，发生钢板疲劳断裂、骨折不愈合或髋内翻畸形等并发症［4］。本组出现2例发生髋内翻，1例螺钉切割股骨头。目前普遍认为尖-顶距是预测头端螺钉是否会切出的重要指标。股骨颈中下1/3股骨距附近骨小梁密集，骨质强度高于股骨颈其它部位，尖-顶距也在25mm以下，为防止螺钉切出，杨欢等［5］认为近端螺钉的位置要尽量在X线片正中位于股骨颈中下1/3，侧位片中位于股骨颈后1/2，螺钉尖部位于软骨下10mm较为可靠。Baixauli等［6］研究发现，DHS、PFN极限压力负荷测试的最大负荷分别为4 404N、5 787N，DHS负荷承受度小，松动风险相对较大。本组就出现1例钢板螺钉松动。本研究表明股骨粗隆间骨折，尤其是不稳定型骨折，术后髋关节功能DHS较PFN差。近年来多数学者建议不稳定型股骨粗隆间骨折用PFN治疗。

PFN是AO/ASIF 1996年开发的一种新型的髓内固定器械，该装置有1枚主钉、1枚自攻股骨头颈螺钉、1枚自攻髋螺钉(防旋螺钉)、2枚远端锁钉及1枚主钉尾帽组成。与DHS相比:PFN置于髓腔内，能更有效的进行负荷传递;内膨胀挤压式负荷传递让股骨内外侧均匀承受较大应力，提高了骨折内固定的稳定性;力臂缩短，弯矩减少，降低了张应力;增加了1枚防旋螺钉，从而具有更强的抗旋转稳定性。DHS术中考虑到钢板长度和厚度并紧贴股骨皮质，往往需切开显露骨折端进行复位，组织剥离范围广，创伤相对较大，不利于骨折愈合。而PFN切口长度以能容纳工作套筒为准，强调微创技术的应用，以保护血运为主的，不剥离骨折端的骨膜和软组织，不强求骨折块的解剖复位，提倡以保护骨折端的生物环境为前提的闭合复位和功能重建，具有手术创伤小、固定可靠等优点，因而切口小、手术时间短、术中出血量少［7］，有利于骨折愈合，术后生活质量高。PFN组住院费用较高，这与PFN内固定费用较高有关。在术后并发症和骨折愈合时间方面，PFN与DHS无显著差异，与其他研究结果相同［7］。PFN也有不足之处:肥胖患者主钉插入困难，股骨近端头颈部螺钉对骨的切割、术中远端锁定插入困难、远端锁钉应力集中所致内固定断裂、主钉远端皮质肥大、髂胫束激惹所致大腿前部疼痛等缺点［8］。Ozkan等［9］报道 PFN 治疗 AO 31-A1、31-A2 型粗隆间骨折时，去除远端锁钉不但可以去除远端锁钉应力集中，而且降低髂胫束激惹所致大腿疼痛。Banan等［10］认为由于主防旋螺钉限制了拉力螺钉的滑动，PFN可能出现防旋螺钉的退出和切割，本组出现3例。PFN钉尖切割退钉可能导致Z效应或退钉后的反Z效应，其发生率达0.6% ～8%［11］。

Little等［12］报道 EvensⅠ、Ⅱ型骨折，DHS、PFN均可选用，且可取得较好效果，由于EvensⅠ、Ⅱ型骨折大部分为稳定型骨折，结合本研究我们认为:老年稳定型股骨粗隆间骨折DHS和PFN均可取得较好效果。对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折，由于粗隆部骨质松脆，多为粉碎性骨折，小粗隆骨折块移位明显，术中复位困难，DHS内固定后，由于其抗股骨头旋转移位能力差，骨折始终处于不稳定状态，容易出现髋内翻、头颈切割穿钉等并发症;而PFN固定有很好的抗旋转能力，固定牢靠，手术创伤小，手术时间相对短，更加适合此类骨折。

两种内固定术均有其优点和不足，关键是对适应证的选择。临床上结合个人经验，选择符合生物力学原则的内固定方式，尽可能做到创伤小且内固定可靠，适当的早期功能锻炼，尽量避免术中或术后并发症，老年股骨粗隆间骨折均可达到良好的临床效果。

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