前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指创面

吕 乾，朱跃良，梅良斌，徐永清

手指皮肤缺损后肌腱、骨质外露，如不经良好治疗，后期将会出现贴骨瘢痕、肌腱严重黏连等问题，传统修复手部皮肤缺损以腹股沟带蒂皮瓣、前臂(或手背)皮神经营养血管皮瓣为主，但存在术区臃肿、皮瓣远端容易坏死、需石膏固定等缺点。2010年2月～2011年10月我科采用前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣修复手指皮肤缺损6例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组6例，男性5例，女性1例;年龄21～43岁，平均32岁。致伤原因:电锯伤2例，机器绞伤2例，刀伤1例，重物挤压伤1例。拇、中、环指指背皮肤缺损、肌腱及骨外露各1例，示指指背皮肤缺损、肌腱、骨外露2例，示指桡侧皮肤缺损、肌腱、骨外露1例。创面面积3.0cm×3.5cm～7.5cm×3.5cm。伤后至手术时间4～7d，平均5.5d。住院9～12d，平均10.5d。

2 手术方法

(1)皮瓣设计:术前以肱骨外上髁至尺骨小头桡侧连线为轴线，先用血管探测超声探出前臂骨间背侧血管皮肤穿支的位置，以穿支标记点为中心(或穿支标记点在设计皮瓣的中上1/3处)设计切取游离皮瓣形状及相应面积。(2)皮瓣切取:患者仰卧位并将患肢前臂旋前，沿皮瓣的桡侧缘切开皮肤、皮下脂肪层、深筋膜，在深筋膜下游离并定位皮肤穿支动脉血管，沿尺侧腕伸肌与小指伸肌之间的间隙逆行找出骨间背动脉的完整穿支，游离穿支后选择足够吻合长度，标记、切断穿支血管，再切开皮瓣尺侧缘皮肤直至深筋膜层，完整切取前臂骨间背侧动脉穿支游离皮瓣。直接缝合皮瓣供区皮肤。(3)创面修复:皮瓣与受区周围皮肤缝合，在放大6～8倍显微镜下用10-0显微缝合线分别端端间断吻合骨间背动脉穿支与第一掌背侧动脉及伴行2条静脉。松血管夹确认皮瓣血供良好。

结 果

6例皮瓣均存活，均获得随访，随访时间8～18个月，平均9个月，皮瓣外形、色泽、弹性恢复良好，并耐摩擦，恢复效果满意。术后皮瓣边缘无坏死，外观不臃肿，均不需Ⅱ期去脂整形。典型病例见图1、2。

图1 男性，33岁。右手示指指背皮肤及指伸肌腱缺损并指骨外露

图2 男性，28岁。左手示指指腹桡侧皮肤缺损并指骨外露

讨 论

手指软组织缺损的修复方法较多，如掌背皮神经营养血管皮瓣、邻指带蒂筋膜皮瓣、腹股沟带蒂筋膜皮瓣等，但手术缺点较多，如周期较长、皮瓣外观较臃肿、术后患者自主生活明显受到手术影响等。前臂骨间背侧动脉穿支相对较为固定［1］，分离血管主干及穿支时较表浅，操作简单。用此方法修复手指软组织缺损周期较短、术后外观与周围手指皮肤相近、术后患者生活较方便。

前臂骨间背侧动脉穿支修复手指创面手术适应证:(1)血管弹性良好，无明显动脉粥样硬化、脉管炎等血管本身疾病;(2)手指小块皮肤软组织缺损、肌腱及骨外露，不能直接缝合皮肤或植皮;(3)血管吻合部位皮肤无挫伤;(4)吸烟少(＜20支/d)或不吸烟患者。手术优点:(1)皮瓣皮肤质地、颜色与手部相似，耐磨，皮瓣较薄不需再次修薄;(2)皮瓣伴有前臂后侧皮神经，将神经吻合后可恢复部分皮肤感觉［2］;(3)血管蒂较长，直径与第一掌背动脉及伴行静脉直径相近，动脉也可与指动脉吻合;(4)手术可在臂丛麻醉下完成;(5)如皮瓣较小，皮瓣供区可直接缝合。手术缺点:(1)需要过硬的显微外科技术;(2)术中切取较皮神经营养血管皮瓣复杂，并需仔细标记动静脉，有时血管直径约 0.3～0.4mm，静脉壁薄，吻合较为困难［3-4］;(3)术后皮瓣下瘢痕黏连影响术后患指功能活动。

手术注意事项:(1)血管吻合区指固有动脉及第一掌背动脉、静脉条件佳;(2)皮瓣切取时长、宽至少长于创面0.5cm;(3)血管蒂区域皮肤必须覆盖良好，禁止外露;(4)创面止血必须彻底，防止术后创面出血导致皮瓣下淤血后皮瓣张力较大致回流障碍;(5)术后禁止主动吸烟或被动吸烟，吸烟可导致血管痉挛、皮瓣坏死;(6)术后皮瓣必须保温，室内温度需在23～25°C;(7)患者疼痛较为敏感，术后常规止痛治疗;(8)术后常规给予三抗治疗(抗凝、抗痉挛、抗感染);(9)建议术后早期卧床(5～8d);(10)换药包扎时禁用乙醇，血管蒂部禁止受压。

［1］闫涛，黎立，孟庆才，等.前臂骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣修复手部创面［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(3):377-378.

［2］潘朝晖，蒋萍萍，王剑利，等.吻合血管的骨间背皮瓣移植修复手指皮肤缺损［J］.实用手外科杂志，2008，22(1):10-12.

［3］郭晓波，苏微洁，朱文，等.前臂背侧骨间动脉穿支逆行岛状皮瓣修复手部皮肤和软组织缺损［J］.上海交通大学学报(医学版)，2011，31(7):992-995.

［4］李志安，山富彦，杨国志，等.延长血管蒂的逆行掌背动脉组织瓣修复手指复合组织缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2010，24(3):375-377.