Disc-FX系统治疗包容性腰椎间盘突出症疗效观察①

隰建成，马远征，胡明，崔旭，赵文亮，穆小静，白一冰

腰椎间盘突出症大多数经保守治疗可获得较好疗效，但容易复发。微创手术对大多数腰间盘突出症可获得确切疗效。目前比较流行的微创手术主要有经椎间孔镜下腰椎髓核摘除术，包括由椎间盘内向外逐步切除的单通道或双通道技术[1]和单通道由外向内切除术(TESSYS技术)[2]。在此基础上，Yeung设计出一种Disc-FX系统，该技术基于经椎间孔YESS侧后路镜技术，需要X线透视引导的椎间盘髓核摘除、射频消融术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月～2011年6月在本科住院的腰椎间盘突出症患者36例，其中男性16例，女性20例；年龄18～77岁，平均55岁；腰椎间盘突出涉及1个、2个、3个、4个椎间盘病变或膨出、突出的分别为5例、26例、4例、1例，多发部位依次为L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3。

1.2 器械与设备 Disc-FX微创椎间盘摘除系统及Ellman触发式可屈曲的双极射频电极(美国Elliquence,LLC，国食药监械(进)字2008第3253433号(更))。

1.3 手术步骤 ①置入穿刺针；②拔出针芯，置入导向针；③椎间盘造影；④移去外套针；⑤置入工作套管和扩张管；⑥选择性使用环切器将纤维环切开；⑦工作套管和扩张管到达髓核；⑧移走导针和扩张管，从纤维环后方钳取髓核组织；⑨髓核消融、纤维环热成形(图 1)。

1.4 手术适应症和禁忌症

1.4.1 适应症 椎间盘源性腰痛；包容性轻、中度腰椎间盘突出症(突出1～3 mm)；多节段退变性椎间盘病变的综合治疗。症状明确并持续存在，经3个月以上保守治疗无效，影响正常工作、生活。

1.4.2 绝对禁忌症 中度以上巨大腰椎间盘突出、脱出/游离的椎间盘突出；腰椎管狭窄；严重腰椎间盘退变和塌陷；腰椎滑脱；腰椎结核、感染、肿瘤等；女性患者应避开月经期；严重心、肺疾患；严重出血性疾病。

1.4.3 相对禁忌症 感染性疾病，特别是皮肤感染性疾病；皮肤病；手术切口部位皮肤病变或缺损、破溃等；免疫性疾病，如强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、风湿性关节炎，活动期禁忌手术，稳定期手术应慎重。以上情况均需待并发症缓解，血常规、血沉和C反应蛋白正常后考虑手术。

图1 髓核消融、纤维环热成形

1.5 围手术期处置

1.5.1 术前

1.5.1.1 用药禁忌 停用抗凝剂如阿司匹林至少10 d以上；停用活血化瘀类药物；对于糖尿病患者应调整血糖至空腹8 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下，围手术期禁用糖皮质类激素，术后严密监测和控制血糖。

1.5.1.2 术前检查 常规骨密度检查；60岁以上老年患者常规心脏B超加心功能检查，必要时查行24 h动态心电图检查；下肢血管超声检查；腰椎正侧位、前屈后伸位、双斜位X片，腰椎MRI加抑脂像，同时行腰椎CT检查。

1.5.1.3 术前准备 认真评估腰椎CT和MRI等影像学资料，确定手术部位、穿刺点，观察椎间盘有无钙化，以及小关节突、侧隐窝、神经根管的情况；术前行碘过敏试验(和泛影匍胺)和抗生素皮试；术前2 h预防性抗生素静脉点滴；建立随访档案。

1.5.2 术中

1.5.2.1 体位、监护、麻醉 患者取侧卧位，患肢或病情较重的肢体在上；腰部以下平髂嵴水平垫圆枕；60岁以上老年患者或心、肺功能不全者，术中心电监护和吸氧，留置静脉通路；一般采取局部麻醉，深筋膜、小关节突附近是麻醉的重点，必要时可采用基础麻醉加局部麻醉。

1.5.2.2 穿刺、扩孔 应用C形臂X-线机正侧位全透视；椎间盘造影时，可先注入少量造影剂，C形臂透视提示在椎间盘内后，再将造影剂和亚甲蓝的混合剂注入椎间盘内。扩孔时应注意导丝和扩孔套管必须在一条直线上，否则容易将导丝切断。扩孔套管有钝性头、斜形头和锯齿形头3种类型；若通过患者椎间盘纤维环时有困难或突出椎间盘钙化，可选用斜形头和锯齿形头扩孔套管。穿刺、扩孔过程随时询问患者感觉，若患者突感肿胀、疼痛加重，提示已接近神经根或硬膜囊，应立即停止穿刺或扩孔，重新调整位置和方向。扩孔完毕后，抽出内芯，将髓核钳放入扩孔套管(即工作套管)内，行C形臂正侧位透视。确认位置无误后进行髓核内操作。

1.5.2.3 髓核摘除和射频电凝 纤维环内操作时一定要轻柔。髓核摘除和射频电凝全程生理盐水500 ml+庆大霉素1.6×105U冲洗。C形臂正侧位透视下确认限深器的合适位置，摘取髓核组织1～2 ml。射频时应注意射频头不可对着上下缘终板，以免引起术后终板炎；电凝次数3次左右即可；注意电凝封闭纤维环。术毕用生理盐水50 ml加压冲洗椎间盘3次，尽量将残余髓核组织冲洗干净。

1.5.3 术后

1.5.3.1 用药 常规应用广谱抗生素3 d；脱水药(如甘露醇)可用，不超过3 d，但对于老年人、心肾功能欠佳的患者应慎用；糖皮质激素可用3～5 d，糖尿病患者禁用；其他包括非甾体类抗炎药、活血化瘀药。糖尿病患者术后监测、控制血糖，术后3 d可继续应用阿司匹林类药物。

1.5.3.2 饮食 术后3个月内不得饮酒、过劳，最好不要进食鱼、虾、蟹、辛辣刺激性食物等。糖尿病患者继续糖尿病饮食。

1.5.3.3 康复 手术在局麻下进行，术后卧床2 h可自由下地活动。术后第3天开始功能锻炼，尤其是直腿抬高训练，应尽早在医生指导下进行。下地行走需佩戴腰围1个月。

1.6 出院指导

1.6.1 出院后用药 建议使用非甾体类抗炎药、活血化瘀药、神经营养药3个月。每2周门诊复查1次，遵医嘱服用药物，并检查康复进程和效果。

1.6.2 出院后康复训练 如果条件许可，可转入康复科进行按摩、理疗、热敷等相关治疗。康复锻炼也可以自己进行，如坚持每日做仰头、挺腰的“燕飞”动作，太极拳、八段锦等也可以作为锻炼项目。半年内不要久坐久站，不要弯腰抬重东西，不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如上网、打牌、开会、拔草等；不得绝对卧床。术后3个月内应与主管医生保持联系，以便指导用药和康复锻炼。

1.6.3 随访 手术后3、6、12个月时来院复查，来院时携带术前影像学资料。随访内容包括简单询问、查体、影像学检查等，根据患者情况具体制定。术后1年填写复查随访表，进行疗效评估。

1.7 评定指标 JOA评分系统(总分29分)、视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS，总分10分)及疼痛功能指数评分(Oswestry评分，2.0版本，总分50分)[3]。

术后12个月按照MacNab标准评定[4]。见表1。

表1 MacNab评价表

2 结果

所有患者手术均顺利，手术时间15～20 min/节段，术中出血量0～5 ml/节段。术后即刻大部分患者腰腿痛明显减轻或消失，术后3 d内一般会因术后水肿出现症状反复，术后1周左右较术后即刻稍差，术后3个月左右明显好转。随着活动量的增加，可能会再次出现症状反复，术后1年大部分患者病情平稳，且恢复较好。无其他手术并发症发生。JOA、VAS及Oswestry评分结果均较术前改善(P＜0.01)。见表2。

MacNab评定：优8例，良7例，中3例，差1例，17例失访。

表2 不同时相JOA、VAS及Oswestry评分结果

3 讨论

近年来，脊柱微创外科技术取得长足发展[5-6]。Yeung等采用激光椎间盘减压技术、内镜下激光或射频技术治疗包容性椎间盘突出症时发现，有65%的患者腰痛得到了缓解，但对于巨大的、非包容性腰椎间盘突出者，不能做到完全、彻底清除。Hoogland等采用经椎间孔脊柱内镜系统(TESSYS)髓核摘除术的设备和技术使内镜下观察纤维环成为可能[2]。

我们所选用的Disc-FX系统是Yeung于2006在选择性杨氏(YESS™)椎间孔镜椎间盘切除术的基础上发展而来[1]，是一种需要X线透视引导的椎间盘髓核摘除、射频消融技术，用于治疗包容性椎间盘突出症和疼痛性椎间盘破裂。它直径3 mm的工作套管使外科医生在X线透视下容易使用。

Disc-FX技术是一种简单实用的“三合一”的技术，包括椎间盘切除、射频纤维环热成形、椎间盘灌洗，基于脊柱内镜技术发展而来，也可用于脊柱微创外科手术中病变间盘的鉴别与诊断[7]。其专利的Trigger-Flex装置可单手操作，提供直型/多角度型双向电极头，准确地对病理组织定位，进行手术治疗；椎间盘钳能快捷实施髓核摘除和椎间盘减压；与脊椎内镜配合使用，可直视和实录手术过程。

Disc-FX系统的优点在于：创伤更小、手术耗时更短、并发症更少、安全性更高，而且手术效果明显，患者恢复快。可于门诊手术，患者术后数小时便可回家，可更早恢复正常工作生活。一次性经皮椎间盘切除、髓核成形器械包，使用便捷。

可弯曲双极射频系统特点为：①低温安全：其组织界面的损毁与“冷切割刀”近似，有加强模式和电凝模式，前者因延长的能量释放达到增强效果，最高温度可达41℃，用于可控性软组织如髓核组织消融；后者可有短暂能量释放，最高温度32.5℃，用于可控性的软组织收缩和止血，如破裂纤维环的皱缩；②椎间盘内外的可介入性；③可经皮肤介入，也可使用内窥镜；④精确定位。

手术结束后，症状一般能缓解70%～80%，完全或大部分缓解应在3～6个月以后。术后3 d开始出现正常的术后反应，即所谓“术后反复期”，约30%患者会出现，症状可轻可重，严格遵医嘱随访可以避免发生。反复期持续时间从数天到3个月，甚至更长。术后反复期症状多样，一般表现为患侧腰痛、臀部疼痛等，麻木、胀感，也有少数为对侧出现症状，多数为站立和坐位时出现或明显。嘱患者不必惊慌，特别告知：术后反复期不是复发或疗效不好，是可以恢复的，平均持续时间3个月，多数可以自行缓解；如果卧床时症状异常明显或持续加重，应复查MRI，观察是否出现终板炎、血肿形成，或脱出的髓核组织未摘除干净，或间盘内残余组织再次脱出至椎管内；此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。

术后半年可见到影像学变化，影响因素主要是年龄、病史长短、是否接受过其他过渡治疗、突出程度、疾病的严重程度等。

总之，Disc-FX技术是治疗腰椎退变性疾病更加微创、简便、疗效可靠的技术，患者也更容易接受，相对于昂贵的椎间孔镜设备来讲，也更适合在多数医院推广应用。在本研究中，Disc-FX经皮腰椎髓核摘除、射频消融术，辅以完善的围手术期处置方法，可有效治疗椎间盘源性腰痛、包容性腰椎间盘突出症，近期疗效满意。

此次研究病例数较少、随访期较短，有待于在今后改善和提高。

[1]Yeung AT,Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc Herniation：surgical technique,outcome,and complications in 307 consecutive cases[J].Spine,2002,27(7)：722-731.

[2]Hoogland T,Schubert M,Miklitz B,et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine,2006,31(24)：890-897.

[3]Yonenobu K,Abumi K,Nagata K,et al.Interobserver and intraobserver reliability of the japanese orthopaedic association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy[J].Spine,2001,26(17)：1890-1894.

[4]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg Am,1971,53(5)：891-903.

[5]Sengupta DK,Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system：a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine,2005,30(9)：1019-1029.

[6]Postac F,Postac R.Operative management of lumbar disc herniation：the evolution of knowledge and surgical techniques in the last century[J].Acta Neurochir Suppl,2011,108：17-21.

[7]Yeung AT.A retrospective review of adjunctive technologies：one surgeon's experience with evolving endoscopic foraminal surgery for painful degenerative conditions of the lumbar spine[J].SAS Journal Summer,2007,1(3).