良好复位，提升疗效:粗隆间骨折手术体会

肖谦

骨质疏松症并发的老年患者的粗隆间骨折是骨科最常见的疾病。由于其较多的并发症和1a内很高的死亡率，在处理上有着更高的要求。在治疗上，除了整体加强支持疗法，贯彻微创理念，还要通过提高闭合复位的质量改善骨折局部情况提高疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2006年9月～2010年3月手术治疗的68例老年粗隆间骨折的患者，男31例，女37例；年龄59～94岁，平均年龄75.2岁；随访时间1～2a，平均1.25a。

1.2 治疗方法 所有手术都均为腰麻下闭合复位内固定。手术在牵引床上进行，术中C臂监视。常规备血RBC 2～3U,血浆300ml。其中使用DHS 53例，髓内固定（Gamma或PFNA）15例。术后使用头孢1或2代抗菌药物5～6d。术后12h开始使用低分子肝素钙抗凝7～10d。术后第2d即开始进行康复训练。术后11～14d拆线。

2 结果

手术时间为35～100min，平均50min，出血量50～200ml，平均90ml。住院时间10～21d，平均14.7d。无术后转入ICU，术后第1d所有患者的一般情况和自觉症状较术前均有明显改善。63例患者获得随访，47例患者均在术后12周内愈合，16例术后18周内愈合；4例患者术后1a内死亡，1a内死亡率6.3%；2例原有脑梗塞患者术后1周左右发生脑梗塞，经内科治疗后康复；未出现内固定失效、骨不连、DVT等并发症。

3 讨论

3.1 复位 复位是整个手术中最为至关重要的一步。良好的复位，不仅使手术中出血量大大减少，而且降低了手术难度，缩短了手术时间。有时为了达到满意的复位质量需要花1～2h来复位和反复透视。

在大多数患者牵引复位的过程中，首先是在前后位上确定颈干角，可以参照Garden指数的160°来确定，通过这个步骤首先解决短缩移位。然后在侧位复位冠状位上的成角。最后定前倾角，投照角度与股骨干长轴为75°的时候最接近正常的颈干角[1]，国人前倾为平均12°。在侧位上透视时，C臂的透视方向平行于地面，使用一根克氏针贴在C臂的接收板上，并使它和股骨头的骨小梁重叠，通过旋转远端肢体使克氏针与股骨内外髁后缘连线的夹角，在15°左右提示旋转得到基本控制，这是因为屈膝90°股骨内外髁存在3°外翻，3°+12°=15°。满足这些条件以后可以固定牵引床开始手术。

有少部分患者通过上述方法不能复位，约占10%。这种情况见于不稳定骨折，为A2.3和A3型。通常当大转子为一较大的骨折块时，往往远折端向后移位，而股骨头颈骨折块则向前倾斜，导致骨折端明显错位。严重粉碎的股骨转子间骨折，尤其是反转子间骨折，复位时通常须将远折端外旋而不是内旋。此时需要延长或者做辅助切口协助复位。可以在SP切口髋关节前方做0.5cm切口插入顶棒向下推挤股骨颈，但要考虑到骨质疏松的问题（图1），也可在大转子切口向下延长3～5cm使用Homann拉钩协助复位（图2）。

图1 插入顶棒向下推挤股骨颈

图2 使用Homann拉钩协助复位

3.2 手术 髓内固定（Gamma或PFNA）或髓外固定（DHS）。对于稳定性骨折，即A1型股骨转子间骨折，采用DHS；而对于极不稳定的股骨转子间骨折（A3型），髓内钉固定。此外，反转子间骨折其后内侧往往都有一个较大的骨折块，为了重建股骨距的支撑，通常必须使用髓内钉固定。对于不稳定性股骨转子间骨折，这无疑是很合适的，从2000～2007年，美国股骨转子间骨折髓内钉的应用翻了一番。

总之，治疗的目的就是把这一损伤对老年患者的总体影响降到最低。Horowitz[2]报道在粗隆间骨折的病人中，手术组的死亡率为17.5%，本组患者为6.3%。本组平均住院日为14.7d，未出现骨不连和股骨头切割导致内固定失效等并发症，说明提高闭合复位质量能够提升粗隆间骨折的治疗效果。

[1]杨军林,肖学军,孙鸿涛，等.不同透视角度下股骨颈前倾角测量值的变化[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(3):225-226.

[2]荣国威，王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社.2004:909.