快通道心脏麻醉用于心脏手术效果分析

汪青

随着我国近年来医学科技的快速发展，临床手术治疗中对于麻醉的要求也在不断提高，尤其在心脏外科手术治疗过程中，麻醉效果的优劣能够对手术效果造成直接的影响。为提高心脏病患者的术后恢复速度，改善其手术预后情况，并最大限度地降低医疗费用，医疗工作者在手术麻醉方法的选择上做了大量的工作[1-3]。快通道麻醉是近年来临床使用较为频繁的麻醉方法，指通过选择合理科学的麻醉处理方法，力争在患者心脏手术后尽早拔除气管插管，从而缩短患者在ICU治疗的时间，以达到改善患者预后情况，降低医疗费用的目的。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本次实验以我院2006年4月～2011年1月所收治的100例心脏手术患者为实验对象，其中男性58例，女性42例，患者年龄范围在5～74岁不等，平均年龄为43.5岁。所有患者中房间隔缺损修补术10例，室间隔缺损修补术26例，体外循环下冠状动脉搭桥术9例，非体外循环下冠状动脉搭桥术18例，主动脉瓣置换术8例，二尖瓣置换术13例，动脉导管结扎术7例，其它心脏类手术9例。所有患者中将患者平均分为实验组和对照组两组，每组50人，两组患者在自然情况和基本病状方面都不存在显著的统计学差异（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 首先，术前用药。患者术前30min行1mg／kg的哌替啶和0.3mg肌肉注射东莨菪碱。其次，麻醉诱导方法为：0.12～0.15mg/kg维库溴铵，0.1～0.3mg／kg依托咪酯乳剂，0.05～0.1mg／kg咪唑安定，3～6mg／kg芬太尼静脉注射剂，以及2%的利多卡因喷剂，在进行气管插管后对患者进行呼吸控制。最后，麻醉维持方法为：10～50ml咪唑安定、12mg维库溴铵、1mg瑞芬太尼以及3～6mg／kg异丙酚构成的联合制剂为一个麻醉单位，以5～20ml／h的标准连续进行微泵输入，手术结束后停止用药过程。如果起初患者需使用2单位麻醉药，则用药量可随手术进行过程逐步减少，也可使用不加肌松药的同时进行小剂量静脉注射的方法。若患者需要体外循环、锯胸骨或切开皮肤，则可在操作前注射0.1～0.2mg的芬太尼，并吸入1%的七氟醚。

两组患者麻醉的全过程都要进行脑电双频指数监测，血流动力学结合BIS 40～60标准来判断麻醉深度。如果BIS在控制范围内，BP上升高于诱导前的20mmHg，HR大于每分钟100次时，则应用1.0μg／kg芬太尼或0.85μg／kg雷米芬太尼加以控制；HR小于每分钟60次时，则应静脉注射0.01mg／kg阿托品，以保证相同程度的麻醉深度。

两组患者手术结束进行缝合时应使用0.1～0.2mg／kg的吗啡，患者返回ICU并拔气管导管后，立即使用0.8～1μg／kg的芬太尼，患者使用的镇痛泵在100ml生理盐水和20μg／kg芬太尼的基础上，加入0.5ml PCA，以2ml／h的速度连续输入15min。

1.3 术中监测 在患者进行全身麻醉前，进行桡动脉穿刺置管，同时在局部麻醉的基础上，行右颈内静脉穿刺置管，手术过程中，要对患者鼻咽温、尿量、HR、CVP、ECG、DAP、MAP和SAP等进行实时监测。同时，通过抽取患者的动脉血来分析其血气流转情况，做好电解质与血常规的测定与分析，根据测定结果来调整手术进程。

1.4 体外循环管理 排除18例非体外循环冠状动脉手术患者，其余所有患者均在鼻咽温为26℃的中度低温条件下，使用20ml／kg含钾量为23mmol／L的高钾停跳液，用冷血停跳液用仪间断灌注4：1的血清，首次灌注结束后，用15ml／kg含钾量为12mmol／L高钾停跳液进行二次灌注，后改在开放升主动脉前用温血进行灌注，持续灌注3分钟。停止灌注后，将鼻咽温提高到38℃，室温调至28℃。

1.5 导管拔除 在患者进入ICU后，对患者的临床症状和血气情况进行检测和分析，根据分析结果确定导管拔除时间。当患者血气分析结果为氧浓度吸入量小于0.5 L/min，动脉血氧分压大于60mmHg，动脉血二氧化碳分压值小于45mmHg，临床表现为血流动力学基本平衡，能够对简单指令做出反应，无心律失常现象，体温高于36.5℃，且胸腔引流出血量小于100ml／h时，可将患者导管拔除。

1.6 观测指标[4-6]

1.6.1 病人对疼痛的感觉以及记录停止麻醉给药后至病人清醒的时间。根据WHO,疼痛的分级具体如表1所示。

表1 疼痛分级

1.6.2 拔管后5min记录病人的警觉/镇静评分（OAA/S评分）：对正常语调呼唤名字反应快为5分，对正常语调呼唤名字反应冷淡为4分，仅对大声或反复呼唤名字有反应为3分，仅对轻拍或摇动有反应为2分，对轻拍、摇动无反应为1分。

1.7 统计学方法 使用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，用χ2检验两组患者之间数据资料，对计量数据使用t检验，如P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过治疗，两种麻醉方法比较镇痛效果无统计学差异（P＞0.05），拔管后5min患者的警觉/镇静评分（OAA/S评分）差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者麻醉效果对比[n/%]

表3 两组患者意识恢复时间 [(±s)，min]

表3 两组患者意识恢复时间 [(±s)，min]

注：a表示试验组和对照组相比具有统计学差异（P<0.05）。

组别 拔管时间 呼唤睁眼时间 定位感试验组 10.80±0.89a 14.20±2.16a 24.20±2.15a对照组 3.60±0.62 4.20±0.43 5.68±0.52

3 讨论

快通道心脏麻醉不仅能够维持术中的麻醉深度，使患者血流动力稳定，而且能够较早地拔除导管，改善患者预后情况。在现阶段临床上常用的各种麻醉方案中，多为复合短交类的静脉麻醉药物，例如，小剂量的阿片。盐酸瑞芬太尼具有独特的药性，能够水解代谢患者组织中和血液中的非特异性酯酶，起到良好的止痛作用，且控制性较好，作用效果好、时间短，在临床手术中逐渐受到了关注[6]。

术中知晓是全麻患者意识清醒的标志，通常会给患者带来精神并发症，医学实践表明，心脏手术中患者的知晓率通常要比外科手术高。在麻醉止痛上，芬太尼具有较好的效果，但在中枢神经系统的麻醉方面，显效程度却较差。因此，在心脏手术过程中，使用芬太尼进行麻醉能够提高患者的术中知晓率。阿片类药物由于作用时间短、用量低，患者通常会在术后出现较早的疼痛和不适现象。患者会在导管或切口的影响下，出现血流动力学波动问题，这时为患者注射镇痛剂能够降低患者术后肺不张问题的发生率，且术后的镇痛操作能够控制其心动速度和血压情况，抑制应激反应的发生，从而预防患者发生心肌缺血症状。本次实验过程中，为患者早期注射一定量的安定或吗啡，后期则改为自控镇痛，这使得患者术后的疼痛症状和不适反应有了较大的改善，且避免了不良反应的发生。导管拔除是快通道心脏麻醉过程中关键的环节，减少患者在ICU内治疗的时间和导管的尽早拔除，能够改善患者的预后情况，提高患者的术后恢复速度[7-9]。

综上所述，将快通道心脏麻醉应用于心脏手术中，能够提高患者手术过程中血流动力学的稳定程度，降低并发症的发生几率，使患者术后尽早拔除导管，缩短在ICU的停留时间，防止患者术中知晓，并有效减少患者术中应激反应行为，保持深度麻醉。由此可见，快通道心脏麻醉用于心脏手术具有较好的麻醉效果，是一种极为稳定、安全的麻醉方式，具有较高的临床推广价值和使用价值。

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