不同疼痛管理对显微外科断指再植术后血管危象发生率的比较

伏雪纯 李敏

术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂生理、心理反应，疼痛既是一种主观不适感，又是一种保护机制，可向医护人员提供信息。疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后第5大生命体征[1]。Thurston和Schenluk研究发现，微小血管吻合后内皮细胞出现损伤、肿胀和逐渐脱落过程，于第3天开始出现具有解痉及抗凝功能的新生内皮细胞，揭示了再植术后3天为血管危象高发期[2]。本组对60例显微外科断肢再植术后患者随机分为两组，在术后3天内采用不同的疼痛管理方式，从而得出主动疼痛管理能明显降低再植术后血管危象发生率。现报道如下。

1 临床资料

将2011年3月～2011年12月邳州中铁二局二处医院显微外科断肢再植术后100例作为研究对象，根据术后是否主动采用疼痛管理的方式将患者随机分为两组，两组患者一般资料比较，无明显差异（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

组别 例数 平均年龄(岁) 平均吸烟时间(年) 平均体重(kg) 受伤时间(min) 手术时间(min)实验组 男16女14 31.35±0.59 11.8±2.14 64.54±4.85 53.84±7.50 98.88±0.06对照组 男16女14 29.28±0.65 10.9±2.11 62.58±4.25 53.32±7.25 97.96±0.04 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

本组60例（男32例，女28例），年龄2～59岁。其中单指断指再植术42例，2指以上再植术10例，移植血管再植术8例；电锯伤32例，切割伤18例，挤压伤6例，旋转性撕脱性伤4例；实验组：术后疼痛是一种急性疼痛，据统计有75%手术患者有比较明显的疼痛，是机体在手术后对有害刺激的一种主观感受，术后麻醉药药效消失后就会出现疼痛感觉。因此，本组采用主动疼痛管理的为再植术后的患者用药止痛。

2 方法

2.1 术后为患者安置单人或双人病房，病房安静、安全、整洁、通风、舒适，严禁吸烟，室温22℃～25℃，湿度50%～60%，保证患者有足够的休息时间、舒适的睡眠环境。

2.2 患绝对卧床休息、平卧，避免侧卧压迫患肢，患肢软枕抬高约30°制动7～10天，床旁侧灯（40～60W）保暖，严密观察创缘渗血量、张力大小、毛细血管充盈反应、疼痛程度、皮肤温度及颜色，并详细记录[3]。如创面渗血干痂，应立即换药；如患指肿胀明显，应给予松开敷料减压或间断拆线减张；指导患者床上进食及大小便。

2.3 疼痛评估 疼痛的评估是一个重要环节，疼痛是未分化的感觉，不同程度的疼痛在患者生理、心理、精神和社会方面均可造成不同程度的影响。由于不了解疼痛治疗知识，害怕药物成瘾或毒副作用发生，担心延缓伤口愈合，不愿麻烦医务人员等原因致使患者在报告疼痛的问题上犹豫不决，往往在无法忍受的情况下才会报告。本组采用0～5分描述疼痛量表，使用前先向患者解释。0级：无疼痛，1级：轻度，可忍受，能正常生活睡眠；2级：中度疼痛，适当干扰睡眠，需用镇痛药；3级：重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉镇痛药；4级：剧烈疼痛，干扰睡眠较重，伴有其他症状；5级：无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位[4]。从而了解患者对疼痛的感受处在量表的哪一级，儿童因表达能力有限，老年人因生理功能下降各种反应迟钝，因此还应详细观察病情，严密观察再植指血运，末梢循环不良者需立即给予处理，倾听患者的疼痛主诉，同时要主动询问患者的疼痛感受，严密观察患者的生命体征、表情、面色、饮食、姿势、体位、肌肉紧张度等。另外，患者的文化素质、心理状态、宗教信仰、社会、家庭的支持及以往对疼痛的体验等因素也不容忽视，以便全面分析。每天每班次对患者进行正确评估疼痛的程度、性质、镇痛的效果，对疼痛的评估要贯穿在整个治疗护理过程中，根据评估结果，及时改进疼痛管理措施。

2.4 心理护理 心理护理是整体护理的重要组成部分，手术患者的心理护理是手术顺利完成的重要保证[5]。意外的伤残使患者在心理上受到严重打击，担心手术能否成功，心理准备及心理承受能力较差，对术后疼痛和愈后心理准备不充分，术后有疼痛不适，就把手术的不成功或不适当联系在一起，增加了心理负担。这些原因使患者不能正确对待疼痛，易诱发血管危象的发生，因此要消除这种心理障碍。心理护理是控制疼痛的一个必要措施，手术后疼痛常与许多负性心理因素同时存在，要想得到理想的镇痛效果，心理护理及精神支持非常重要。(1)减轻心理压力，提高疼痛阈值。手术后患者最迫切的需要是减轻疼痛，应及时主动与患者交谈，介绍有关疼痛的知识，告知不良情绪对再植指成活的影响，理解并安慰患者，并转移患者注意力。(2)在检查、治疗和护理操作时动作应准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激。(3)做好家属思想工作，争取家属支持与配合。

2.5 物理止痛 首先建立良好的医患关系，明确诊断，确认患指局部无异常，讲解病情及手术的成功率，减少患者的紧张情绪，帮助患者树立信心。常用暗示疗法、松静疗法、生物反馈疗法、认知疗法和行为疗法。

2.6 药物止痛 在术后3天内本组采取预防性、持续主动疼痛管理，而不是等到疼痛难忍时再给药。预防性给药所需剂量较疼痛剧烈时用药剂量小，镇痛效果好，术后常规应用静脉自控镇痛泵(PCA)。PCA是通过特制的机械泵将药物按规定浓度和速度匀速注药，维持48～72h，当患者意识到疼痛发生和加剧时，按压控制开关，将事先设定的止痛药注入体内，使患者轻松舒适的度过术后疼痛关。PCA的药物主要成分是吗啡和氟哌啶、芬太尼、盐酸曲马多，它们都有极强的镇痛作用，但同时对呼吸中枢又有抑制作用，少数患者可能会有恶心、呕吐或尿潴留等。应注意观察患者的呼吸情况、药物不良反应及镇痛效果[6]。对焦虑、失眠者，睡前加服安定5mg或肌注非那根25mg。

表2 两组患者术后恢复情况比较

对照组30例，术后遵医嘱使用三抗治疗，环境和体位护理同对照组，在术后疼痛的管理上，由患者主诉疼痛后，遵医嘱使用止痛药，首先口服盐酸曲马多，观察30min无缓解，视年龄、病情肌注杜冷丁和非那根，因患者已形成疼痛意识，止痛显效的时间较长，夜间睡眠质量较差，情绪明显低落。

3 结果

实验组1例小指末节再植术后第3天因便秘引起静脉危象，即开塞露肛塞、盐酸罂粟碱30mg肌注解痉、指腹按摩，30min后小指色红，cap反应正常；1例因焦虑、失眠术后8h再植指动脉痉挛，按压镇痛泵、肌注杜冷丁50mg、局部注射盐酸罂粟碱30mg，15min后再植指由苍白转为红润，次日及术后第2天晚8:00均予肌注杜冷丁50mg、非那根25mg，夜间患者安静入睡，再植食指成活。其余都平稳度过术后疼痛期，30例再植指全部成活，住院时间10～12天，住院期间舒适度满意。对照组术后5天内因疼痛有7指发生血管危象，有3指于术后12h发生血管危象，随即手术探查，4例经局部间断拆线、侧切口放血后2指成活2指坏死，其余再植指成活，住院时间13～15天，住院期间舒适度基本满意（见表2）。

4 讨论

疼痛对全身各系统都有影响，会使中枢神经系统、交感神经、肾上腺髓质兴奋，引起血管收缩、痉挛，使机体释放出许多损伤因子，如前列腺素、5-羟色胺等，加剧了血管收缩、痉挛，易诱发血管危象，严重影响患者的住院质量，舒适度降低，导致患者情绪不稳，睡眠紊乱，从而影响再植指的成活。本实验组30例患者，通过细心观察，正确评估患者的疼痛，及时去除致痛因素，给予主动疼痛管理方式，即良好心理护理去除心理障碍，预防性、持续性镇痛，并采用多种方法将患者的疼痛控制在最小范围，提高患者住院舒适度，使患者安全平稳度过术后疼痛期，明显降低了再植术后血管危象的发生率。

[1]李漓，刘雪琴.护士疼痛知识掌握情况的调查[J].护理研究，2003，17(6)：633-635.

[2]Soucacos PN.Indications and selection for digital amputation and eplantation[J].J Hand Surge，2001，26(6):572-581.

[3]丁树梓，戚珍秀，王瑞华.第2足趾游离移植再造拇手指的护理体会[J].齐鲁护理杂志，2003，9(7)：528.

[4]黄人健，李秀华.患者的疼痛管理[A].外科护理学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011：137.

[5]江波.外科手术患者的心理护理研究[J].当代医学，2010，16（7）：123.

[6]吴蓓茸，韩丹玲，郑小春.显微外科术后疼痛的护理[J].现代中西医结合杂志，2007，12（31）：4731-4732.