高频线阵与低频凸阵探头联合应用在下肢深静脉血栓检测中的价值

李雪霞 傅建群 苏洪安 何嘉辉 庞熙楹

急性下肢深静脉血栓形成是一种常见的周围血管疾病，但如果治疗不及时，50%的患者易发展为血栓后综合征[1]。因此，早期的诊断与治疗对下肢深静脉血栓的治愈显得尤为重要。高频线阵探头能清晰地显示静脉的解剖结构和血流动力学功能，已经成为急性下肢深静脉血栓诊断的重要手段。但对于血管位置较深的髂血管或肢体肿胀明显的患者，高频线阵探头难以清楚显示血管结构，存在二维图像显示不清或彩色多普勒血流成像缺失的情况，而选用凸阵探头能很好地弥补这一缺点。为探讨高频线阵与低频凸阵探头联合应用于下肢深静脉血栓的检测的价值，本研究对2010年1月～2012年5月经彩色多普勒超声诊断为下肢深静脉血栓的患者资料进行总结分析，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共选取下肢深静脉血栓住院患者70例，其中男性27例，女性43例，年龄32～92岁，平均年龄(62.77±5.56)岁。所有患者发病时间在2周以内，主要症状为下肢疼，行走困难或下肢不同程度肿胀。病史：肿瘤术后13例，非肿瘤术后16例，肺栓塞2例，下肢静脉曲张8例，脑卒中8例，下肢骨折11例，长期卧床12例。同时以门诊同期收治的60例非下肢静脉血栓的健康者作为对照组，其中男性31例，女性29例，年龄31～94岁，平均年龄（62.38±4.59）岁。两组一般资料等差异无显著性，具有可比性。

1.2 方法 仪器采用美国通用Vivid S6 彩色多普勒超声诊断仪，使用线阵探头，探头频率为7.5～10MHz，血流与声速夹角<60°，疑有骼静脉血栓形成、患者肥胖或下肢明显肿胀时使用低频凸阵探头，频率范围为3.5～6.0MHz。患者分别采取仰卧位、俯卧位及坐位，充分暴露下肢，依次检查股总静脉、股浅静脉、股深静脉、胭静脉、胫前静脉，胫后静脉、腓静脉以及小腿肌肉间静脉，分别以横切及纵切显示血管，观察管腔及管壁情况、管腔内径(分别测量股总静脉、股浅静脉、胭静脉)、观察静脉管腔内有无血栓，血栓形成部位，血栓的大小、形态以及回声情况，探头加压观察管腔能否被压瘪。彩色多普勒血流成像（CDFI）观察静脉管腔血流信号的充盈和侧支循环的情况。频谱多普勒(PW)观察静脉血流的期相性，Valsalva’s试验或挤压远端肢体试验观察血流频谱的改变及返流情况[2]。

2 结果

2.1 病变部位及类型 本组下肢深静脉血栓住院患者70例，发现下肢静脉血栓部位为：左肢43例（61.43%），右肢23例（32.86%），双下肢4例（5.71%），累及腘静脉至胫后静脉17例（24.29%），累及股总静脉至胫后静脉32例（45.71%），累及髂-股静脉21例（30.00%）。血栓类型：急性下肢深静脉血栓35例（50.00%），亚急性下肢深静脉血栓25例（35.71%），慢性下肢深静脉血栓10例（14.29%）。

2.2 下肢静脉管径测量结果 血栓组股静脉管径、腘静脉管径均大于正常对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组股静脉管径、腘静脉管径测量结果比较（cm）

2.3 彩色多普勒声像图特征 对照组声像图显示为：管壁薄而平滑，管腔正常大小，透声好，静脉管腔能压扁，彩色多普勒血流显像示血流持续性充盈整个管腔，引出频谱信号，挤压远端肢体血流信号增强，静脉多普勒频移加快。血栓组声像图显示为：管壁增厚而不平滑，管腔扩张，实性回声，彩色多普勒血流显像示无血流信号或少量血流，无频谱信号，挤压远端肢体血流信号增强性消失或减弱。急性下肢深静脉血栓管腔明显增厚，血栓为实质性低回声，亚急性和慢性下肢深静脉血栓管壁弥漫性或局限性增厚，血栓为实质性较强回声，探头加压静脉腔不能被压瘪，Valsava试验静脉管腔不明显。

3 讨论

3.1 下肢静脉血栓的分布与分期 下肢静脉血栓是一种较常见的周围血管栓塞性疾病，临床上约50%～80%的下肢静脉血栓可无临床表现[3]，有症状和体征的下肢深静脉血栓患者一般可有肢体沉重不适、胀痛、下肢肿胀、皮温升高等表现。后期血栓机化，其两端逐步由内皮细胞覆盖而进入慢性PTS阶段，这个阶段一般为2～4周。这个时期常出现遗留静脉瓣功能不全，浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀。下肢静脉血栓的发病因素为血管壁化学性、机械性、感染性等原因导致的炎症反应或由于血液的高凝状态和静脉血流滞缓而形成。长期卧床、外伤、手术、恶性肿瘤等均是下肢深静脉血栓形成的诱因。本研究中患者均有上述既往病史。另外，一般左下肢深静脉血栓发生率高于右下肢，原因在于其解剖结构。右髂总动脉跨过左髂总静脉，将左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，使左髂总静脉长期处于压迫状态，左髂总静脉回流受阻，易形成血栓。本研究结果显示，左下肢深静脉血栓发生率为61.43%，明显高于右下肢的32.86%，与文献报道[4]一致。

下肢深静脉血栓根据血栓形成的时间长短，区分为急性血栓、亚急性血栓及慢性血栓，并在超声图像上表现不同的声像特点。在急性期(1～2周)血栓形成初期，血小板小梁、红细胞结构疏松，故超声显示静脉腔内为无回声或低回声团块，病变的静脉段明显增粗；在亚急性期(数周后)此期血栓机化不充分，血栓回声呈中等强度，血栓收缩和溶解使其缩小，静脉管腔也随之变小；在慢性期(数月后)管腔内为条索状不均质强回声，管壁部分或弥漫性增厚，回声增强，静脉内径正常或比正常小，静脉瓣增厚、僵硬，管腔内血栓变为中强回声甚至为强回声，边界不规则。

3.2 高频线阵与低频凸阵探头联合应用检测下肢深静脉血栓的优势 如果静脉血栓早期得不到及时有效的治疗，将发展为下肢深静脉血栓，形成后遗症，并可合并肺栓塞，而急性下肢静脉血栓栓子脱落是临床引起肺栓塞导致患者猝死的最主要原因。X线静脉血管造影一直被认为是诊断下肢深静脉血栓的金标准，但该方法有创伤性并可产生一定的并发症。超声检查实时动态、无损伤、无痛苦、直接提供血流动力学信息、可重复检查，不仅可诊断下肢静脉血栓，还可动态观察其演变情况。应用CDFI可以清楚地观察到静脉管腔内血栓的有无，血栓形成的位置、大小及回声情况，静脉管腔及静脉壁的变化，可以对临床治疗效果作出评价，为临床治疗方案的选择提供参考[5]。高频超声分辨率高，二维图像可清晰显示血管壁、静脉瓣、血栓等结构，已广泛应用于外周血管检查，通过具备高分辨率的高频超声对血管逐条进行扫查，辅以彩色及多普勒技术，以及加压等规范性操作，在下肢深静脉血栓的检测中亦具有很好的应用价值[6]。高频超声多普勒对于近心端血栓的诊断具有很高的敏感性和特异性，敏感性可达96.5%，特异性可达97.8%[7]，日渐得到临床的认可和重视。但对于部分急性血栓病例，由于体型肥胖，尤其下肢过粗，肿胀，血管位置过深，高频探头难以显示深部血管结构，应用受到限制。而且，由于患肢肿胀、疼痛明显，不能加压，易造成漏诊。对于孤立性髂内静脉血栓高频线阵探头也有漏诊[8]。此时使用低频凸阵探头，虽然分辨率低，但穿透力强，能显示较深的静脉；而且凸阵探头扫查范围广，二维图像能显示一段较长血管及相邻血管，彩色多普勒显像能显示闭塞前到闭塞段彩流信号的连续性变化，因此能较完整地观察到血管的整体情况。高频线阵与低频凸阵探头两者相结合很好地弥补了双方的缺点，发挥最佳优势，从而获得较好的图像效果。

3.3 注意事项 彩色多普勒超声诊断本病时应注意下列几点：（1）下肢深静脉的解剖较为复杂，检查者应熟练掌握血管解剖和走行特点。（2）要擅于调节仪器的各项功能，将二维、彩色多普勒及脉冲多普勒有效联合运用，选择合适的探头频率，注意及时调整探查距离的深浅，调节血流的速度标尺，血流方向与超声束的夹角等。（3）检查的顺序：首先检查股总静脉，而后向上追踪至髂静脉，再向下追踪股浅、深静脉、腘静脉至小腿深静脉。（4）急性期新鲜血栓尚未与静脉壁完全粘连时，不用辅以压迫试验，以免引起血栓脱落，导致肺栓塞的发生。（5）同时注意与健侧肢体对比探查，可以提高下肢深静脉血栓的检出率。

4 结论

常规使用低频凸阵探头彩色多普勒超声检查下肢静脉血栓，能克服高频线阵检查骼静脉血栓形成、肥胖、下肢明显肿胀患者二维图像不能显示或缺失所致的误诊，提高超声诊断准确率，充分发挥彩色多普勒超声用于下肢静脉血栓检测的价值。总之，高频线阵与低频凸阵探头彩色多普勒超声联合应用能直接观测静脉腔内的血栓回声、病变范围，识别血管内血栓的类型，不失为早期无创诊断下肢深静脉血栓的首选方法，可为临床诊断、治疗及疗效评价提供可靠依据。

[1]富京山，左文莉.全身超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2006:198.

[2]张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学[M].南昌:江西科学技术出版社,2000:759-764.

[3]邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生,2007,21(7):520-524.

[4]孙建新,田庆波,王菲,等.彩色多普勒超声诊断下肢深静脉血栓形成的价值探讨[J].中国疗养医学,2007,16(6):367-368.

[5]靳晓晴，陈武.彩色多普勒超声在急性下肢深静脉血栓诊疗中的价值[J].实用医技杂志，2009,16(6):443-444.

[6]谭步巧.彩色多普勒超声对下肢深静脉血栓形成的临床诊断价值[J].国际医药卫生导报，2009,15(21):58-59.

[7]Keeling DM,Mackie IJ,Moody A,et al.The diagnosis of deep vein thrombosis in symptomatic outpatients and the potential for clinical assessment and D-dimer assays to reduce the need for diagnostic imaging[J].Br J Haematol,2004,124(1):15-25.

[8]Tan M,van Rooden CJ,Westerbeek RE,et al.Diagnostic management of clinically suspected acute deep vein thrombosis[J].Br J Haematol,2009,146(4):347-360.