242例宫颈上皮内瘤样病变患者电子阴道镜图像的临床分析

石丽琼 宋任航 田华 周建惠

宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段，早期做出诊断和治疗是防治宫颈癌的关键环节。阴道镜检查可以将宫颈外观及鳞柱交界处以及移行带中的细微变化进行放大，从而更有效地判断宫颈是否患有CIN，从而提高其诊断的准确率。我们通过对我院门诊242例经电子阴道镜检查及病理确诊的CIN患者的电子阴道镜图像资料进行临床分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月～2011年7月在昆明市中医医院妇科门诊接受电子阴道镜检查的1441例患者中1324例行宫颈活检，其中242例患者经病理诊断为宫颈上皮内瘤样病变。患者年龄23～78岁，平均为35.4岁，妊娠次数为0～6次，平均为2.3次，产次为0～5次，平均为1.7次。

1.2 阴道镜检查适应证

①有3年或3年以上性生活史的妇女；②有接触性出血、不规则阴道出血、性交阴道出血史；③持续阴道分泌物异常、血性白带、长期白带增多患者；④宫颈细胞学检查在巴氏II级以上者；⑤高危人群普查：如人乳头瘤病毒（HPV）感染者、绝经期妇女、有宫颈癌家族史；⑥肉眼观察出现可疑病变，如赘生物、宫颈糜烂、白斑、溃疡；⑦慢性宫颈炎久治不愈，长期治疗无效者；⑧自愿要求行阴道镜检查者。

1.3 电子阴道镜检查方法

电子阴道镜检查由有经验的妇科医生负责，采用日本SLC-2000B电子阴道镜数字成像系统，病例资料及图像保存在工作站中。检查前48h应避免阴道操作，包括冲洗、检查、上药、性交等。24h内不做妇科双合诊，急性、亚急性宫颈炎及急性阴道炎做适当治疗，检查时窥器不涂润滑剂和消毒剂。患者排空膀胱，取膀胱截石位，充分暴露宫颈。观察时调节好焦距及放大倍数，观察顺序为由外向内，先观察外阴、阴道，再到宫颈，窥阴器充分暴露宫颈。先用无菌棉球拭净宫颈分泌物，初步观察宫颈形态、颜色、有无裂伤、糜烂、出血、有无白斑、赘生物、息肉及分泌物性质等。随后用5%醋酸溶液轻涂宫颈表面，进行醋酸实验，在电子阴道镜下观察宫颈上皮的色泽，出现醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌或各种异型血管等为异常区，有异常改变时摄像。最后在宫颈涂5%复方碘溶液，行碘溶液试验，进一步观察病变的境界及表面形态。柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型增生上皮碘不着色为碘试验阴性区。选择阴道镜下可疑病变部位做一点或多点活检，若镜下未发现可疑病变部位，则常规在转移带3、6、9、12点做活检。分别以10%甲醛溶液固定送病理科进行组织学检查及登记，并追踪病理学诊断结果。

1.4 阴道镜图像诊断标准

阴道镜图像诊断标准按1990年第7次世界宫颈癌病理及阴道镜会议制定的统一标准[1]。正常阴道镜图像：原始鳞状上皮、柱状上皮、正常转化区。不正常阴道镜图像：醋酸白色上皮、白斑、点状血管、镶嵌、异形血管、异常腺开口、脑回状、猪油状改变、碘阴性区[2]。对图像不分主要、次要变化，图像可单个或多个同时存在，同一患者宫颈可有多种异常图像，如同时有白斑、镶嵌、异形血管等，统计时则分别计算。

1.5 确诊标准

以宫颈活组织病理检查为确诊标准。CIN分级：CINⅠ级相当于轻度不典型增生；CINⅡ级相当于中度不典型增生；CINⅢ级相当于重度不典型增生和原位癌。

2 结果

接受阴道镜检查的患者1441例，共检出242例CIN患者，检出率为16.79%。其中CINⅠ161例，占66.53%、CINⅡ54例，占22.31%、CINⅢ27例，占11.16%。其中醋酸白色上皮出现率47.11%、碘阴性区48.35%、异常腺开口38.02%、镶嵌13.22%、点状血管11.98%、异形血管5.79%、白斑1.24%。阴道镜图像与CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ的病理学检查结果关系，见表1。

表1 阴道镜诊断与病理诊断结果（例数）

3 讨论

宫颈癌是我国女性生殖系统最常见恶性肿瘤之一，CIN是宫颈癌的癌前病变阶段，并有CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的渐进性，甚至自然消退或可逆，这其中病变处于动态变化中，即消退（逆转）、持续（稳定）和发展（恶化），其发展为宫颈癌是一个相对缓慢的过程，要经历几年或10余年[3]。这给我们提供了一个可以早期预防、早期治疗的时间空间。因此对CIN 早期诊断是预防宫颈癌的关键环节。

电子阴道镜是一种内窥镜，为电子计算机与光学阴道镜相结合的一项应用性新技术，在强光源下可直接观察宫颈和下生殖道上皮的病变。它可以将组织放大10～40倍，观察宫颈形态以及宫颈表面上皮、血管的变化，判断宫颈病变的程度和性质，找到可疑的病变部位，并取活检，阴道镜辅助下的活检是诊断子宫颈癌前病变和临床早期宫颈浸润癌的标准方法[4]。

正常宫颈阴道镜下表现：生育年龄妇女，原始鳞状上皮宫颈阴道段表面黏膜光滑，厚而均匀，弹性好，呈粉红色，涂碘后着色呈深棕色[5]；绝经后妇女宫颈黏膜变薄，显露出毛细血管，颜色稍显苍白，宫颈柱状上皮表面不规则，涂醋酸后阴道镜下变得苍白而不透明，形成一串串葡萄样，又称葡萄串样改变[6]。

CIN的阴道镜图像表现多种多样。本组资料显示，醋酸白色上皮出现率47.11%、碘阴性区48.35%、异常腺开口38.02%、镶嵌13.22%、点状血管11.98%、异形血管5.79%、白斑1.24%。其中以不同程度的醋酸白色上皮和碘阴性区出现率最高，而且同一种病变常存在不同的异常图像同时出现，如醋酸白色上皮合并镶嵌、醋酸白色上皮合并点状血管、醋酸白色上皮合并镶嵌、点状血管等。有文献报道[7]，血管异常、白色上皮及碘阴性同时存在应高度怀疑CIN。总之这些异常图像交叉与重叠越多，宫颈病变越重[8]，在异常图像交叉与重叠严重区域多点活检，可以及早发现CIN II、CIN III。此外，正确分析阴道镜图像，是提高阴道镜检查阳性率的重要环节。由于电子阴道镜是一种直观的视觉技术，操作者在判断结果时带有很大的主观性[9]，因此要求操作者必需经过专门的培训，具备较丰富的临床经验以及相关细胞病理及组织学知识，才能提高诊断的准确率。

综上所述，阴道镜检查具有无创伤性，操作简便、可重复性、可动态反映病变性质、病人无痛苦等优点，对CIN的诊断准确性较高，在早期诊断、治疗CIN，阻止病情向宫颈癌发展中具有重要价值。

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[8]宋学红,王秋曦,宋玉芬.影视阴道镜在子宫颈病变诊断中的应用[J].中华妇产科杂志,2001,36(5):278-281.

[9]辛毅清,李朔.电子阴道镜下活检对宫颈上皮内瘤变诊断的价值评价[J].当代医学,2009,15(9):19-21.