甲氨喋呤肌注治疗异位妊娠的治疗与护理

张霞

受精卵于子宫体腔外着床时称异位妊娠,俗称宫外孕。是妇产科常见的急腹症之一,若不及时诊断治疗，可危及生命。近年来，由于血HCG测定方法灵敏度的增强、经阴道超声（TVUS）诊断技术的提高以及临床妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，绝大多数异位妊娠能早期发现[1],使得药物保守治疗方法成功率不断提高。现将我院异位妊娠患者采用甲氨喋呤肌注保守治疗的临床观察和护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年1月～2011年8月诊断为异位妊娠患者71例，年龄21～44岁，随机分成两组，两组患者年龄、停经天数、血β-HCG水平、包块大小等均无显著差异。

1.2 药物保守治疗指征 (1)无药物治疗的禁忌证，患者有保守治疗意愿；(2)输卵管妊娠未发生破裂或流产；(3)输卵管妊娠包块≤4cm；(4)血β-HCG<2000IU/L；(5)无明显内出血。

1.3 治疗方法 71例患者随机分为A、B二组，A组37例，甲氨蝶呤针（MTX）0.4mg/(kg·d)，肌注连用5天；B组34例，MTX针50mg/m2单次肌注。两组患者均在治疗第1d、第4d和第7d测血清β-HCG,如β-HCG值于给药第7d下降<15%时将重复用药。

1.4 观察指标 (1)血β-HCG检测；(2)B超检查；(3)腹痛、阴道出血情况；(4)药物毒副反应：胃肠反应、骨髓抑制等。

1.5 疗效评定标准 (1)住院期间血β-HCG<100IU/L，出院后随访β-HCG下降至3IU/L以下。(2)B超提示盆腔无包块或包块缩小,盆腔积液减少或无。(3)无腹痛，阴道出血少于月经量。

1.6 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0医学统计软件处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组成功率比较 71例患者保守治疗成功66例，成功率92.95%，其中A组37例患者保守治疗成功36例，成功率97.29%，失败1例因盆腔积液增加、血β-HCG下降＜15%，保守治疗效果不佳者行腹腔镜手术。B组34例患者保守治疗成功30例，成功率88.23%，失败3例因腹痛加剧、盆腔包块增大急诊行腹腔镜手术，另1例因血β-HCG下降缓慢，用药2周后HCG仍在800IU/L以上，保守治疗失败转手术治疗。

2.2 两组毒副作用比较 A组住院时间平均17天，B组住院时间平均15d，MTX用药后A、B两组患者都出现不同程度的毒副反应，A组骨髓抑制白细胞减少、肝功能损害、口腔粘膜损伤等发生率高于B组，胃肠道反应、注射部位疼痛发生率二组无显著差异,见表1。

3 护理体会

3.1 心理护理 71例异位妊娠患者中未婚、未育者52例，多担心自己以后的生育能力，应鼓励患者表达真实感受，帮助患者排除恐惧、焦虑等不良情绪,向患者讲解异位妊娠的相关知识和保守治疗的疗效,可介绍治疗成功后宫内受孕的病例，增强患者治愈疾病信心。

3.2 病情观察

3.2.1 密切观察生命体征变化 按时测血压、脉搏并记录；如果患者出现脉搏细速、心率加快、血压下降等往往是腹腔内出血征象,及时汇报医师,应建立静脉通路后协助医师完成必要检查以明确诊断。

表1 两组疗效及毒副反应比较

3.2.2 严密观察腹痛情况 重视患者的主诉，及时掌握患者腹痛性质，肌肉注射甲氨蝶呤后，部分患者会出现轻微的下腹隐痛，此症状可能与药物作用使滋养细胞坏死溶解，并与输卵管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔内，刺激腹腔有关[2]。输卵管妊娠流产或破裂时,一侧下腹部撕裂样痛,如持续内出血,可表现为腹痛或肛门坠感,严重者肩胛部有放射性疼痛[3]。3例失败病例即因患者腹痛加剧、盆腔包块增大急诊手术治疗。

3.2.3 动态观察血β-HCG值 血β-HCG 值主要反映滋养叶细胞活跃的程度，因此按时抽血动态观察B-HCG下降程度很重要，31例患者在用药第4d其血β-HCG值出现上升，第7d的β-HCG下降，第4d的这种反弹可能系胚胎杀死后滋养叶细胞分解而β-HCG释放入血所致[4]，护士充分告知患者，增强其保守治疗的信心。

3.2.4 观察阴道出血的量、颜色变化 阴道流血是异位妊娠的主要症状之一，71例患者中有62例有不规则阴道出血，7例患者阴道排出内膜样组织物都送病理检查，帮助明确诊断。

3.3 用药护理 MTX是抗代谢类的抗肿瘤药物，在71例患者临床用药过程中，各种化疗药物毒副反应时有发生，做好相应的对症护理可以提高患者的舒适度，更好地配合治疗。

3.3.1 恶心、呕吐的护理 是用药后最常出现的副反应，MTX用药后每班主动询问患者有无恶心呕吐、腹泻等症状，症状轻微者可将新鲜生姜片贴敷于脐部，外用3M透明薄膜敷贴固定,早晚更换1次,连续贴敷5d，以达到镇吐功效[5]。症状严重者需使用止吐药物。

3.3.2 检测血常规、肝肾功能 用药前常规检测血常规、肝肾功能,每项指标均正常才可用药。用药后1周复查血常规、肝肾功能，22例患者出现谷丙酶升高，药物护肝治疗同时做好健康宣教，指导清淡忌酸辣刺激饮食、高蛋白低脂饮食。10例患者出现白细胞下降，其中1例白细胞降至1.5×109以下，经过升白细胞药物治疗、采取保护性隔离措施、个人卫生指导后，无1例感染发生。

3.3.3 指导患者保护口腔黏膜 用药前指导患者保护口腔黏膜的方法及重要性，指导进食后温水漱口,早晚用软毛牙刷刷牙,保持口腔卫生。用药期间注意观察口腔情况，对已出现口腔溃疡者,指导软食,每日饭后用呋喃西林溶液漱口至口腔溃疡处愈合。

3.3.4 MTX肌肉注射 MTX肌肉注射时宜深部注射，5d连续肌注者两侧臀部交替进行，对肌注时疼痛感强烈者在注射部位贴敷马铃薯片，因为马铃薯主要成分为淀粉，龙葵碱和B族维生素，具有缓解局部肿胀，加速血液循环，缓解痉挛，保护皮肤免受炎症侵害的作用[6]，使用后患者肌注部位胀痛感持续约15min即可缓解。

4 讨论

甲氨蝶呤是滋养细胞高度敏感的化疗药物,能够抑制胚胎滋养细胞分裂,以致胚胎死亡,真正起到杀死胚胎作用[7]，甲氨蝶呤保守治疗输卵管复通率以及妊娠率均高于剖腹或腹腔镜下的保守手术[8]，因此对渴望保留生育功能患者更为适合。而且甲氨蝶呤肌肉注射保守治疗操作方便，值得临床推广。患者血β-HCG降至<100IU/L可以出院，出院后需随访血β-HCG、肝功能、血常规和超声检查,每周1次,直至恢复正常为止。对于有生育要求的患者,建议3个月后做输卵管碘油造影，根据造影情况决定受孕时间。在保守治疗过程中，护理人员应掌握病情观察的重点,注意药物的毒副作用,及时对症处理,关注患者心理变化，做好健康宣教，以提高保守治疗的成功率。

[1]胡孝波.异位妊娠保守治疗的临床观察及护理[J].中国医药指南,2010,8(32):318.

[2]吴佩雁,谢玫玲,翁惠兰，等.甲氨蝶呤在异位妊娠保守治疗中的应用及护理[J].中国实用医药.2011,6(2):181.

[3]周红卫,黄霞芬,厉小.体外受精胚胎移植后宫外孕的早期监护[J].护理与康复,2007,6(8):528.

[4]孙杨芳.甲氨蝶呤单次肌注在异位妊娠保守治疗中的疗效[J].实用临床医学,2008,9(5):86.

[5]叶富英.生姜贴敷配合穴位按摩预防化疗后呕吐的效果观察[J].护理与康复,2009,8(11):965.

[6]孙自芬,杜乐燕,毛丽洁，等.马铃薯外敷对长春瑞滨所致的兔耳缘静脉炎的防治作用[J].海峡药学,2010,22(4):29.

[7]胡玲.甲氨喋呤治疗异位妊娠的临床观察和护理[J].护理实践与研究,20107(7):61.

[8]杨建立,赵艳.甲氨蝶呤对235例异位妊娠保守治疗的临床观察[J].中国妇幼保健,2010,25(11):1579.