结石的术前评估对输尿管钬激光碎石的重要性

王伟峰 刘辉 郝继东 刘峰

输尿管钬激光碎石作为一项微创常规手术，目前在许多医院的泌尿外科越来越普及。虽然成功率较高，却仍无法避免部分失败，并且没有标准化的结石术前评估来减少这种情况。总结2007年7月～2011年12月我院收治的221例准备做输尿管钬激光碎石的病例。随机分成2组：对照组不采用术前评估，术前标准化评估组采用规定的术前评估，先后进行输尿管钬激光碎石手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年7月～2008年10月间收治的准备做输尿管钬激光碎石的患者107例为对照组。男73例，女34例。年龄19～75岁，平均42岁。结石位于左侧58例，右侧49例。单个结石103例，多个结石4例。上段结石10例；中段结石57例；下段结石40例。2008年11月～2011年12月的114例患者为研究组。男68例，女46例。年龄18～73岁，平均43岁。结石位于左侧52例，右侧62例。单个结石110例，多个结石4例。上段结石8例；中段结石52例；下段结石54例。所有病例术前均做B超、KUB、IVU和（或）CT平扫加三维重建，必要时做逆行肾盂造影。

1.2 结石术前评估方法 患者入院后完成各项必要检查，并作出常规评估[1]：（1）有无尿路感染，所有准备做碎石的患者术前均需做尿菌筛选，有感染或怀疑感染的术前均使用抗生素治疗至正常。（2）有无凝血功能异常，凝血功能障碍是手术的禁忌。（3）有无妊娠，妊娠患者是手术的禁忌。（4）结石直径在6～7mm以上的可以考虑碎石。研究组患者在此基础上采用表1对结石情况进行打分：<2分的患者进行输尿管钬激光碎石；≥2分患者进行切开取石或置管后EWSL或PCNL等处理。

表1 输尿管结石钬激光碎石术前评估表

1.3 统计学方法 采用简明统计学方法器2.0软件。碎石失败例数和术后并发症两组比较用计数资料χ2检验，手术时间和术后住院天数用2样本均数差别t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组9例术前评估取消输尿管钬激光碎石的病例中，其中发现1例双肾盂双输尿管中段融合，结石位于该处；1例输尿管下段囊肿；6例输尿管扭曲成角严重或狭窄。1例患侧肾功能丧失。对照组术中碎石失败9个病例中，1例输尿管穿孔改开放手术；3例输尿管狭窄，术中置入双J管后改择期EWSL；2例输尿管内息肉包裹结石嵌顿，改开放手术；1例因前列腺中叶增生抬高明显致进镜困难；1例输尿管上段结石漂移进入肾脏；1例输尿管膀胱开口处粘连狭窄无法进镜。研究组患者中碎石失败1例，因为上段输尿管结石术中漂移进入肾脏。

表2 两组患者碎石情况比较

输尿管钬激光碎石失败率、手术时间、术后住院天数两组差异具有统计学意义（P<0.05）,因此术前标准化评估对输尿管钬激光碎石手术的成败是非常重要的。输尿管钬激光碎石技术是一项微创手术，所以术后并发症两组差异无统计学意义。

3 讨论

目前，经尿道输尿管镜钬激光碎石术已被公认为一种安全有效的输尿管结石治疗方法之一，具有成功率高、手术时间短、创伤小、恢复快等优点，其成功率在87%～97%[2-3]。但仍不可避免的存在一定的失败率。

3.1 手术失败原因 （1）输尿管狭窄、扭曲[4]。临床上这种情况往往会导致输尿管镜插镜困难，术中如果盲目地内切开狭窄或用力推镜都可能会造成输尿管穿孔、出血、撕脱等。本组1例发生穿孔而中转开放手术，3例置入双J管后改行EWSL。（2）输尿管内息肉包裹结石嵌顿。此类结石，手术中因肉芽组织包裹视野不清，又无法插入导丝引导方向，用钬激光强行清除时易导致输尿管穿孔[5]。本组有2例术中改开放取石。（3）结石移位[6]。上段输尿管容易发生麻醉后或术中人为导致结石上移进入肾盂或肾盏，临床上许多医师想办法如改变手术体位、减小注水压力、使用输尿管封堵器等阻止结石漂移，但仍不可避免。本组1例结石漂移进入肾脏，术后改EWSL。（4）前列腺增生。随着中国老龄化人口的增加，输尿管结石在前列腺增生患者中时有发生，尤其是中叶增生明显的，会造成输尿管镜进入阻力增大，易造成前列腺或输尿管的损伤。本组1例术中改置入双J管后EWSL。

3.2 完善的术前评估能有效减少失败率 （1）病史的详细采集及分析。这是临床医师最基本的要求，但许多年轻医师过度依赖于辅助检查而忽视它。从本组病例中恰恰能反映出术前评估中病史的重要性：病史时间长、反复发作、多次检查同一位置的结石或相同位置多次EWSL失败的结石很容易使输尿管产生慢性炎症刺激造成肉芽增生包裹结石形成嵌顿。以往做过腹膜后手术的患者如结肠手术、子宫全切等，因该类手术需要暴露输尿管，术后可能因为粘连、疤痕而造成输尿管扭曲畸形或狭窄。甚至有些患者以往因输尿管结石曾经做过TUL或切开取石。上述病史都可以给我们以提醒。（2）术前专科辅助检查的重要性。现在术前辅助检查中B超、KUB、IVU、CT加三维重建比较常用。而逆行肾盂造影相对应用较少，但它在了解梗阻远端输尿管的检查中是必不可少的，不能因为怕麻烦、甚至怕受辐射而放弃去做，更不能以输尿管镜检查为名而草率手术。任何问题在术前评估中发现远比在术中发现要好的多。

[1]陈志强，谢立平.2005年欧洲泌尿外科年会泌尿系结石诊疗指南[S].2005:6-7.

[2]Triantafyllidis A,Kallaitzis C,Giannakopous,et al.Holium laser lithotripsy of ureteral calculi:our initial experience[J].Urol Int,2007,27(1):24-27.

[3]冷建荣,唐琼.基层医院输尿管镜钬激光碎石术应用分析[J].中国医药科学，2011,1(20):154-155.

[4]孙颖浩,王芝芳,王林辉,等.钬激光治疗泌尿系结石(附155例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(11):691-693.

[5]周琦，周祥福.输尿管结石大小、位置、成分等对输尿管镜钬激光碎石疗效的影响[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2008,1(2):122.

[6]袁晓奕，杨为民，宋晓东，等.钬激光输尿管碎石手术失败原因探讨(附8例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：11-12.