旋转臂自锁式髓内钉治疗下肢长骨干骨折中的体会

陈泽锋 庄桂炉 郭文建

目前下肢长骨骨干骨折只要条件允许，均使用交锁髓内钉作为内固定首选，其具有轴向及旋转稳定性，对骨折端血运破坏小、固定可靠、患者可行早期功能康复训练等优点[1-2]，旋转臂自锁式髓内钉结合了交锁髓内钉的全部优点而且具有普通交锁髓内钉不具有的优势，如主钉置入率为100%，锁钉放置不需外加定位器及X线设备，减少术者放射暴露机会。放置锁钉时不需另加切口，手术切口少，减少对患者软组织损害，操作简单易掌握，手术时间短、出血量少、经济安全。2008年1月～2009年12月，我院应用旋转臂自锁式髓内钉治疗各种类型的胫骨干和股骨干骨折共51例，与应用交锁髓内钉治疗胫骨干和股骨干骨折共42例进行对比，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 旋转臂自锁式髓内钉组51例，男43例，女8例；年龄18～45岁，中位年龄30.2岁，股骨干骨折23例，胫骨干骨折28例。交通事故伤41例，高处坠落伤5例，钝器伤5例。骨折类型：粉碎性骨折28例，螺旋骨折11例，横形骨折12例。其中GustiloⅠ度开放性骨折6例，Ⅱ度开放性骨折3例。新鲜骨折43例,陈旧性骨折8例。旋转臂自锁式髓内钉由苏州欣荣博尔特医疗器械有限公司提供。交锁髓内钉固定组42例。男36例，女6例；年龄18～51岁，中位年龄31.0岁，股骨干骨折20例，胫骨干骨折22例。骨折类型：粉碎性骨折25例，螺旋骨折10例，横形骨折7例。交锁髓内钉为经我院审查合格的厂家提供。全部病例的骨折均系同一治疗组医生为其进行切开复位内固定术。

1.2 手术方法 (1)术前准备:开放性骨折急诊清创后行Ⅰ期或Ⅱ期内固定；闭合骨折待骨折部软组织肿胀减轻后手术，小腿下段骨折以张力性水泡消失皮肤皱纹出现为准，多在伤后4～8d手术。择期手术均先用骨牵引暂时固定。(2)内固定准备:主钉长度及直径可根据术前X线片测得，但最终根据术中具体情况决定。(3)手术过程：自锁钉组：①体位 股骨采用侧卧位，胫骨采用仰卧位。②入路：股骨为外侧或后外侧入路，胫骨为胫骨前侧入路。③骨折复位满意后用复位器临时固定。④进钉点：股骨在梨状窝。胫骨在胫骨平台关节面前下0.5～1cm处、胫骨结节上方（小腿与手术床垂直），进钉点始终保持在关节面外。⑤扩髓：从进钉点开口后，应用扩髓器依次从最小扩大到比所用髓内钉直径大一号为止。⑥用探针测髓内腔长度后决定主钉长度。⑦安装主钉装置并将其装入髓腔，助手保持好骨折复位位置。⑧旋动螺旋加压手柄，顶推主钉内固有内杆，使主钉远端内部固有的刃状锁钉张开，切割穿出内外侧骨皮质。再插入固定杆，利用螺旋加压分次置入近端刃状锁钉3枚，最后旋入尾螺帽。⑨按常规关闭切口。交锁钉组：从体位、入路至安装主钉的过程与自锁钉组一样。后依次安装远端及近端锁钉瞄准装置，装入远端及近端各2枚螺钉，最后旋入尾螺帽，按常规关闭切口。(4)术后处理：预防性使用抗生素（头孢一代或二代，常规剂量）3～5d。切口术后12～14d拆线，若为糖尿病患者则延期拆线。术后不需外固定,术后第2天开始指导患者进行患肢各关节主动屈伸训练，术后第3～5天开始进行患肢CPM训练，2～4周后患肢不负重扶双拐下地活动，何时负重视骨痂生长的情况而定,随骨痂量的增加而逐渐负重。

表1 自锁钉组及交锁钉组的治疗和愈合情况比较（±s）

表1 自锁钉组及交锁钉组的治疗和愈合情况比较（±s）

胫骨手术时间(分钟) 出血量（ml） 骨折愈合时间（周） 手术时间(分钟) 出血量（ml） 骨折愈合时间（周）自锁钉（n=23） 91.08±14.46 367.39±84.76 18.78±3.90 61.79±12.93 51.07±19.69 19.75±1.01交锁钉（n=20） 139.50±20.64 564.50±98.54 19.10±2.94 95.82±22.42 117.73±56.31 20.09±6.34 P值 <0.01 <0.01 >0.05 <0.01 <0.01 >0.05股骨组别

1.3 统计学方法 应用SPSS10.0对数据进行t检验分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

自锁钉组及交锁钉组的手术时间、出血量在股骨和胫骨分别比较，结果均有显著统计学差异（P<0.01），但两组的骨折愈合时间在股骨和胫骨分别比较，结果无统计学差异（P<0.05）（表1）。胫骨手术均应用止血带，自锁钉组常在止血带应用时间内完成，手术出血量少，交锁钉组有部分超过止血带应用时间，手术出血量相应增多。自锁钉组51例病人均获得随访，随访时间8～24个月，平均12.6个月。骨折均能愈合，时间为3～10个月，无术后感染及主钉、锁钉断裂变形弯曲等。患肢髋膝踝关节均恢复至正常范围，但股骨骨折术后有3例出现大腿远端内侧酸痛不适，两例臀区不适。胫骨骨折有1例出现尾螺帽脱出致屈膝时出现不适。以上取出内固定后症状均消失。已取钉28例,取钉手术时间为20～50分钟。取钉只需1个切口。交锁钉组42例病人均获得随访，随访时间9～24个月，平均12.8个月。骨折均能愈合，时间为3～11个月，无术后感染及主钉、锁钉断裂变形弯曲等。

3 讨论

交锁髓内钉由于具有中心性固定，应力遮挡少，能防止骨折短缩及旋转，固定牢固等优点，目前已成为治疗下肢长骨干骨折的首选，而且也是同一骨干多段粉碎性骨折的最佳治疗方法。其手术适应证越来越广，包括股骨粗隆至股骨髁上和胫骨结节以下至踝关节面4cm以内的骨干骨折，以及干骺端骨折、股骨髁上(间)骨折［3-4］。但交锁髓内钉的锁钉安装特别是远端两枚锁钉常出现困难，需要手术者丰富的操作经验，手术时间相对较长。

旋转臂自锁式髓内钉的适应证与一般交锁髓内钉相同，股骨钉适用于成人股骨小粗隆下3cm至远端关节面上9cm之间的各种类型的股骨干骨折，胫骨钉适用于成人胫骨平台下6cm至踝关节上5cm之间的各种类型的胫骨干骨折。骨干多段骨折则根据骨折具体情况及患者的骨质量综合考虑后选用。

旋转臂自锁式髓内钉使用医用不锈钢制成,主钉成中空结构,其内远端自带长柱自锁刃状锁钉,其上端有内螺纹腔,可接固定杆置入或取出器，受顶压、牵拉时可经主钉管壁纵槽口旋转90°后展开或收拢,为本髓内钉的自锁部件，故不用定位器和增加皮肤切口，安装快捷、准确无误，这完全解决交锁髓内钉远端锁定常出现的技术难题，大大降低手术者的技术操作要求；安装旋转臂自锁式髓内钉的手术切口少，减轻软组织创伤，明显减少术中出血量及手术时间[5－6]，通过本次的临床数据分析，也证实以上观点。同时它符合BO生物学固定的理念[7]，并有利患者术后尽早行康复锻炼。

旋转臂自锁式髓内钉远近端管壁有方向不同的5个引导定位纵槽口,近端呈120°分布，远端呈内外侧对称分布,刃状锁钉安装后有利于应力分散并维持主钉中央性固定，同时具有抗旋转作用。方跃等对该旋转臂自锁式髓内钉进行抗扭转、抗弯曲、抗压缩能力的生物力学研究，证实完全能满足下肢骨干骨折内固定要求[8-9]。本组患者术后无主钉、锁钉断裂变形弯曲出现，也可佐证这一点。

对于骨折呈粉碎性或多段骨折的患者，尽管我们术中尽可能保护骨折端的血供、严格根据术后X线片的骨折愈合情况决定患肢下地负重时间、循序渐进的功能锻炼及患者良好的依从性,自锁钉组患者仍有2例骨折延迟愈合。我们认为造成此后果与创伤瞬间所导致的骨折端血运破坏有关。本研究中已取出旋转臂自锁式髓内钉28例，手术只要1个切口，操作快捷，无取出困难、内固定断裂变形等，进一步体现应用该钉的另一个优点。

综上，我们认为旋转臂自锁式髓内钉与传统交锁髓内钉的一般适应证相同，却避免了后者切口多、操作繁琐、手术时间长、术中出血量多等缺点,具有操作简单、创伤小、固定牢靠、骨折愈合率高，值得临床推广。

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