氯沙坦联合左卡尼汀治疗充血性心力衰竭的临床疗效观察

时吉泽

（山东理工职业学院医疗保健中心，山东 济宁 272067）

充血性心力衰竭即慢性心功能不全，是多数器质性心脏病几乎不可避免的晚期病理结果。以肺郁血所致的左心力衰竭及体循环静脉郁血所致的右心力衰竭的症状和体征为临床主要特征。应用洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或β受体阻滞剂等常规药物能缓解一定的临床症状。2008年1月至2011年6月我们应用常规治疗的基础上加用氯沙坦和左卡尼汀联合治疗CHF，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共60例符合纽约心脏病学会（NYHA） 心功能分级标准心功能Ⅱ～Ⅳ级和左心室射血分数（LVEF）≤50%。男38例，女22例；年龄40～81岁，中位年龄62.5岁。按照NYHA心力衰竭判定标准，心功能Ⅱ级25例，Ⅲ级28例，Ⅵ级7例。原发病有冠心病30例，高血压病13例，扩张型心肌病9例，风湿性心脏病8例。排除标准： ①肾功能不全，血肌酐＞221μmol/L；②慢性支气管炎；③过去4周内服用ACEI或AngⅡ类药；④持续低血压或低血容量，收缩压＜80mm Hg。两组的基本情况（性别、年龄、体重、导入期后血压以及心率等）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均要求卧床休息，低盐饮食，积极治疗心力衰竭的病因及诱因。联合应用洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI、β受体阻滞剂等常规治疗。治疗组在上述基础上加用左卡尼汀加入生理盐水100mL中静脉滴注，1h内滴完，每日l次，l5d 为1个疗程；联合服用氯沙坦（默沙东公司生产）50mg每日l次。对照组在常规治疗基础上加用服用氯沙坦（默沙东公司生产）50mg每日l次。治疗前及治疗12周后分别观察两组心率、血压、心功能左室内径及射血分数的变化。

1.3 疗效判断标准

观察方法：详细记录所有患者的临床症状、体征。疗效评定：①临床疗效：以治疗12周后心功能变化为判断疗效的依据。显效：治疗后心功能达到Ⅰ级或改善Ⅱ级以上；有效：治疗后心功能改善Ⅰ级；无效：用药后心功能无恢复或恶化。②超声心功能图参数的变化。

1.4 统计学方法

所有资料均用SPSS 8.0软件进行统计学处理。计量资料结果用（±s）表示。组问差异用ANOVA及两组比较法检验，配对资料用配对t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效

治疗组显效8例（26.7%），有效16例（53.3%），无效6例（20.0%），总有效率（80.0%）；对照组显效7例（23.3%），有效13例（43.3%），无效10例（33.3%），总有效率（66.6%）。两组患者心功能改善方面以治疗组为优，但统计学上两组无显著性差异（P＞ 0.05）。

2.2 超声心功能图参数变化

治疗6个月后两组心输出量（CO）、心脏指数（CI）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF） 均有改善（均为P＜0.05），但两组问无显著性差异，见下表1。

表1 两组超声心功能图参数变化（±s）

表1 两组超声心功能图参数变化（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

LVEF(%)治疗组(30) 治疗前 4.53±1.53 1.81±0.31 66.3±3.2 41±16治疗后 5.91±1.94*2.61±0.4* 56.1±4.5* 57±12*对照组(30) 治疗前 4.37±1.4 11.92±0.41 66.5±0.4 43±15治疗后 5.74±1.38*2.75±0.52*57.2±4.3* 58±14*组别(n) 检查时间CO(L/min)CI(L/min*m2)LVEDD(mm)

3 讨 论

充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又称泵衰竭，通常是指心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在。治疗心力衰竭之目的是纠正血流动力学异常，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。治疗心力衰竭必须遵循：①必须重视心力衰竭病因和诱因的治疗；②尽量减轻心脏负荷；③血管扩张药、利尿药、ACEI和强心药合理使用和联合应用；④密切观察病情，监测心率、脉搏、血压呼吸、尿量，对危重病人有条件单位应建立血流动力学监测，以指导临床用药。随着大量研究和新药物不断发现，治疗效果不断提升。

心力衰竭是各种病因所致心脏病的终末阶段，其病理生理过程十分复杂。杨建峰等[1]临床研究表明CHF患者血浆血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量较正常对照组明显升高，并随着心功能等级的增加而有升高趋势。血浆血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量与左室平均室壁应力呈正相关。神经内分泌激素在心力衰竭发生发展中有不利影响，在左室重塑中起不良调控作用，在众多神经内分泌激素中，局部和循环中的AngⅡ增高在心力衰竭的发生发展中起重要作用，并通过多态基因调节参与心脏重塑和心肌凋亡[2]。比较不同种类药物对左心室肥厚作用的研究分析表明，ACEI类是目前最有效的一类药物，已经证实ACEI类能延长心力衰竭患者的生存期。AngⅡ受体拮抗剂（ATl拮抗剂）直接抑制AngⅡ与其细胞受体的结合，具有类似的有益效应，并且因其受体拮抗机制有更高的特异性，而不产生通常在用ACEI类时见到的全身副作用。氯沙坦治疗心功能不全疗效确切，不良反应小，耐受性好，是一个安全、有效的治疗心力衰竭的药物。

近年来人们已逐渐认识到CHF患者存在心肌能量代谢障碍，心肌细胞能量代谢失调是CHF的重要病理机制之一[3]。心肌细胞所需能量的60%～80%来源于脂肪代谢脂肪酸氧化障碍直接导致心肌细胞能量代谢受阻，ATP生成减少，心肌收缩及舒张功能不全，临床症状不能改善甚至恶化。左卡尼汀，又名肉碱，是细胞天然成份，实质为一种水溶性小分子氨基酸衍生物，现已证实左卡尼汀是促进正常心肌细胞脂肪酸氧化过程的重要物质之一。左卡尼汀可运转长链脂肪酸进入细胞线粒体基质通过β氧化提供能量。许多病理条件下，组织细胞内卡尼汀明显缺失[4]。左卡尼汀的主要功能是促进脂类代谢。在缺氧、缺血时，脂酰-CoA堆积，线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积，游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血缺氧导致ATP水平下降，细胞膜和亚细胞膜通透性升高，堆积的脂酰-CoA可致膜结构改变，膜相崩解而导致细胞死亡。另外，缺氧时以糖无氧酵解为主，脂肪酸等堆积导致酸中毒，离子紊乱，细胞自溶死亡。足够量的游离卡尼汀可使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行。左卡尼汀是肌肉细胞尤其是心肌细胞的主要能量来源，还能增加NADH细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性、加速ATP的产生，参与某些药物的解毒作用。对于各种组织缺血缺氧，左卡尼汀通过增加能量产生而提高心肌的供能。

本试验采用氯沙坦联合左卡尼汀治疗的CHF30例，心力衰竭的临床症状与体征的改善优于对照组，对衰竭心肌的代谢功能有明显改善。氯沙坦联合左卡尼汀用于治疗CHF的作用机制与传统洋地黄制剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、ACEI制剂有所不同，是传统CHF治疗方法的补充与扩展。因此笔者认为采用氯沙坦联合左卡尼汀加常规药物治疗CHF是一种安全有效的方法。

[1] 杨建峰，石亮，魏经汉.慢性心力衰竭患者AngⅡ、Ald水平与左

室平均室壁应力的关系[J].中华全科医学，2011，09(1)：33-136.[2] 崔兆强，陈羲，常文静，等.血管紧张素Ⅱ受体对心肌重塑的相关性研究[J].中华心血管杂志，1999，27(4)：307-310.

[3] Regitz V，Shug AL，Fleck E.Defective myocardial carnitine metabolism in conjestive heart failure secondary to dilated cardiomyopathy and to coronary，hypertensive and valvular heart diseases[J].Am J Cardiol，1990，65(11)：755-769.

[4] Spagnoli LG，Corsi M，Villaschi S，et al.Myocardial carnitine de fi ciency in acute myocardial infarction [J].Lancet，1982，1(8286)：1419-1458.