肾结核的影像诊断

邓建华，肖榕

阿克苏地区第二人民医院 放射科，新疆 阿克苏地区 843000

肾结核是全身结核病的一部分，多继发于肺结核。对我院近5年资料完整、手术病理证实的肾结核28例病历分析报告如下。

1 资料与方法

我院2007年1月～2012年1月临床手术病理证实肾结核的28例病历中男18例，女10例；年龄4～70岁，平均年龄37岁；其中20～50岁20例，占总数71.42%；汉族7人，维吾尔族21人。

28例均有典型临床表现。临床症状：尿频、尿急、尿痛27例；脓尿7例，血尿16例，无明显症状者3例。实验室检查：尿中找到抗酸杆菌8例，血沉增快7例。膀胱镜检查12例中11例阳性发现，其中一半以上见典型之结核结节及结核性小溃疡。镜下活检证实2例。术前误诊2例为结石。

2 影像学诊断

2.1 X线表现

（1）平片（KUB）。① 肾实质钙化8例，其中斑点状钙化5例，环形钙化2例；肾实质弥漫性钙化1例；② 肾影增大或缩小。增大者7例，缩小者7例，其中局部缩小4例，一致性缩小3例。

（2）静脉尿路和逆行造影。① 一侧肾、输尿管不显影8例，其中合并对称性肾积水4例；② 肾皮质变薄7例，其中一致性变薄3例，局部变薄4例；③ 形成脓疡空洞8例，其中空洞边缘整齐4例，空洞破坏肾盏与之融合5例，早期脓疡1例，其小盏破坏，边缘模糊，见图1；④ 多数小盏受到牵拉移位或相互聚拢改变10例；⑤ 肾大盏狭窄或梗阻5例，表现为肾大盏颈部僵硬狭窄；⑥ 肾盏积水9例，见图2，其中不均衡性积水8例，与常见的一般积水不同，表现为分布极不规则，或多处狭窄扩张相间存在；⑦ 输尿管形态异常11例，其中由于积水增粗5例，僵硬变细4例，2例是典型之“串珠样改变”，见图3；⑧ 膀胱挛缩变形，体积缩小5例，见图2。

图1 早期肾结核。右上肾盂杯口轮廓模糊不清

图2 肾结核逆行肾盂造影，左肾区数个团块状阴影，肾盏杯口消失、膨大呈肾积水状。右肾、输尿管积水。膀胱挛缩。

图3 肾结核。左肾盏破坏，输尿管呈串珠状

2.2 B超表现

26例行B超检查。声像图上无变化2例。声像图表现为肾轮廓增大，形态不规则7例，提示重型肾结核。声像图见圆形低回声区4例，提示脓肿形成。声像图表现集合系统回声分离，在集合系统回声中间出现透声区8例，提示肾积水，见图4。声像图在表面呈现弧形光带，伴有程度不等的声影6例，提示肾区钙化。声像图示左肾窦部中央可见一强光反射阴影，B超误诊为肾结石。

图4 肾积水

2.3 CT表现

24例行CT扫描。① 肾影增大10例；② 肾盏变形，肾实质内囊状低密度影9例，见图5；③ 肾内多个囊状低密度影，围绕肾盂排列，CT值自-2～30Hu不等，见图6，表现为多个肾盏梗阻积水15例；④ 局部或整个肾皮质变薄，有一定程度的强化16例；⑤ 肾盂和输尿管增粗，为较特征性征象8例；⑥ 肾内多发不规则点状或壳状钙化9例；⑦ 肾弥漫性钙化即自截肾，可呈“花瓣状”3例，见图7；⑧ 病变破溃出肾包膜外、肾周或肾后间隙不规则的软组织阴影7例。

图5 肾结核。左肾盏变形，肾实质内为囊性低密度影。

图6 肾结核。左肾内多个囊性低密度影，围绕肾盏排列，CT值近似水密度。

图7 肾结核。左肾弥漫性钙化，呈花瓣状肾自截

3 讨论

3.1 肾结核的病例与X线、CT表现的关系

结核杆菌自原发病灶经血流或淋巴道播散到双肾，此时肾外层早期结核不出现临床症状，故称为病理肾结核。当抵抗力低下时，肾结核病变蔓延扩散至肾内层髓质，临床上便出现肾结核的表现，此阶段的肾结核称为临床肾结核。我院的28例肾结核维吾尔族21例，发生率明显高于汉族。而21例维吾尔族患者绝大多数来自农村，就诊时病情较重，可能与当地维吾尔族习俗有关，长期饮食单调，营养不良，是造成患病的主要原因。

肾结核的病理变化多，差别很大。主要病理变化为结核结节和肉芽肿。肾结核初为局灶性结核结节，病变逐渐扩大，相互融合，在其中心出现干酪样坏死，继而形成空洞，并可发生钙化[1]。本组中肾实质钙化13例。肾结核绝大多数为溃疡空洞型和干酪空洞型，少数为硬化型，增殖型不足1%。实验工作中空洞的检出率远低于其发生率。我们认为，肾结核的X线8方面的表现[2]及CT 8方面的表现以不同部位、范围和程度反映了纤维增生同一病理过程，是肾结核诊断的重要线索和依据，并有一定鉴别诊断价值。

【例4】（2018·福建中考·34）泡菜的制作工艺是我国悠久的食文化遗产之一。在制作泡菜过程中，应控制亚硝酸盐在一定浓度范围内，以免对人体产生危害。兴趣小组研究不同浓度食醋对泡白菜中亚硝酸盐含量的影响，具体做法是：称取等量白菜4份，每份均加入等量7%盐水、鲜姜和辣椒，再加入食醋，调节料液的食醋浓度分别为0、0.3%、0.6%、0.9%。重复做3次。从泡菜制作第1天开始，每天测定其亚硝酸盐含量，测定10天，结果如图2所示。

3.2 肾结核的鉴别诊断

3.2.1 肾结石

肾结石与肾结核的钙化区别在于肾结石局限于肾盂肾盏内，边缘清晰，密度较高，形态常与肾盂肾盏相似，改变体位肾内结石可以移动位置。

3.2.2 慢性肾盂肾炎

在肾结核的后期，肾外形可萎缩，肾盏变形和肾功能减退可类似慢性肾盂肾炎，但脓肿和钙化以及输尿管壁的增厚为肾结核的特征性表现。

3.2.3 黄色肉芽肿性肾盂肾炎

此病与肾结核多发性脓肿伴中央钙化易混淆。黄色肉芽肿性肾盂肾炎的CT值相对偏低，肾盂肾盏的扩大常由结石引起，钙化少见。而肾结核性脓肿的CT值相对偏高，脓肿壁可有点状或壳状钙化，结石少见。

3.2.4 肾逆流

各种类型的肾逆流均各有特征，肾小盏表现为正常，肾结核与局限性肾窦逆流的鉴别须密切结合临床及定期复查。

3.2.5 肾肿瘤

无病性血尿，肾肿瘤除表现肾小盏破坏外，尚可有肾盏变形移位和充盈缺损，小盏破坏的边界多较结核清晰。

3.2.6 非结核性肾盂积水

与结核性肾盂积水表现相似，不均衡性肾积水是区别于非结核性肾积水的一个重要征象，并应依靠临床、化验、细菌学培养等来鉴别。

3.3 影像学检查方法比较和价值[3]

3.3.1 静脉尿路造影

可显示肾结核较早期的肾盏侵蚀变化，也可显示结核性脓肿形成，尤其是当造影剂进入脓肿或脓肿壁有钙化时，对肾盂肾盏的狭窄所致的积水能显示全貌，尿路造影的价值是肯定的，应做首选检查。

3.3.2 超声

超声对轻型肾结核阳性率不高，并难以发现肾盏的改变，对钙化的敏感度较差。虽能发现脓肿，但难以区别脓肿和集合系统的关系，也难以评估肾功能。故仅作补充检查[4]。

3.3.3 CT

CT显示肾盏改变不如静脉尿路造影，对结核性狭窄引起的肾盏、肾盏积水或积脓有时难以和其他病变引起的积水相鉴别，但对于钙化灶和管壁增厚的显示、肾功能的评估和肾周病变蔓延程度的了解均为最佳的检查方法。诊断不明确，特别对中晚期肾结核的病例，可选CT扫描[5-6]和尿路造影互为补充。

3.3.4 多层螺旋CT（MSCT）三维后处理技术

MSCT薄层容积采集扫描及其三维后处理技术一次检查便可以不同角度观察肾脏情况，清楚的显示肾、输尿管、膀胱的位置、大小、范围，与周围组织间关系，从腔内外观察病变，能准确定位及定性并同时了解肾功能，减少病变遗漏，多方位、直观显示病变[7-13]。MPR（多层面量组）为MSCT图像后处理技术中一种最为简单、实用的方法，MPR可以从冠状位、矢状位、斜位等多方位观察病变发生的部位、累及范围、管壁及管腔内外情况；CPR（曲面重建）为MPR技术的延伸，是一种特殊重建方式，可以将走形迂曲，不在同一平面的肾盂肾盏、输尿管以及膀胱连接在一起，显示在一幅图上，形象直观[3,5,7-9]。CPR优势更为明显、价值最大。

由于肾结核患者肾功能均有不同程度受损，检查时要根据实际情况做出扫描计划，以便减少患者不必要的辐射危害。在三维后处理技术中，必须应用MPR尤其是CPR技术，平扫、实质期均须采用，适当结合MIP、VR图像，可直观显示结核病变部位、累及范围、与周围组织间关系，了解肾功能情况。总之，MSCT检查及三维后处理的尿路检查是一种很好的影像技术，可望取代IVP（静脉肾盂造影）等检查，成为一项常规的影像学检查[14]。

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