公立医院改革背景下医用耗材管理的困难与对策

2012-09-20赵奕华李鑫王水王虹

中国医疗设备 2012年11期

关键词：耗材医用公立医院

赵奕华，李鑫，王水，王虹

南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院采购供应中心，江苏南京 210029

0 前言

随着公立医院改革逐步深化，“以药补医”机制的取消，医用耗材对患者负担的影响将凸显，新项目规范出台后，大部分医用耗材将不能单独收费而成为医院的成本，而收费耗材使用也因费用控制政策的压力，使医院在控制成本和费用方面将面临前所未有的困难和挑战。

1 困难和挑战

1.1 新医改形势下公立医院改革存在的问题

（1）政府职能缺失，筹资体制不合理给公立医院运行带来巨大压力。长期以来，政府对医院投入不足，补偿机制不健全，筹资体系不科学，使公立医院运营和发展严重依赖药品和高新技术收入[1]，面临极大的运行压力，医院管理者在经济利益和伦理道德的夹缝中, 在实现社会健康效益、患者利益和医院发展三者之间痛苦地挣扎[2]。

虽然新医改文件要求“政府应承担公立医院基本建设和大型设备、学科发展、离退休人员和政策性亏损以及承担社会功能等6类政策投入。”[3]而3年来，实际政府补助政策在大部分地区都没有得到落实。 “以药补医”的机制破除后，用什么去补医。不改变我国医院作为事业单位不符合市场经济规律的属性，公立医院改革将进退两难[4-5]。

（2）激励机制扭曲、支付方式不合理、政府监管缺位，导致“看病贵”。医生是一个高度专业化、高风险、高压力的职业。其知识价值表现为挂号、治疗费。而“看病贵”贵在药费和材料费上。现行支付制度按照项目和药品加层率收费，不适当的付费方式和扭曲的激励机制使一些医院和医生借助医患信息不对称，通过诱导和过度医疗，来获得更多经济利益，导致“看病贵”。规制与监管是克服和矫正市场失灵，保证公立医院公益性的重要手段。而政府监管不力、规制缺乏[6]。

1.2 医疗器械注册证审批不及时问题

国家食品药品监督管理局（SFDA）规定，医疗器械注册证有效期4年，到期前申请换发新证。近年来，SFDA积压了大量的2002～2006年颁发的注册证到期未予审核和换发，不少2007年和2008年颁发的注册证书也陆续到期，均不予明确公告和解读。电话咨询和网上查询均难以获取信息。有些新进口机器配套耗材注册证到期后机器闲置，国有资产浪费。特别是机器专用或垄断耗材，停用意味着治疗项目的终止，价格不菲的机器变为废铁，继续使用又有违反国家规定，使医院耗材管理者进退两难。

1.3 付费方式不合理给医用耗材使用和管理带来冲突

医院一直以来接收几十种不同身份患者就医，身份不同，使用耗材范围和报销比例不同。主管部门要求凡有自付比例的耗材均须做到患者知情同意，否则出院时可拒付。不在医保范围的耗材，即使患者愿意自付，也不许使用。而新材料能否进入医保目录，需医院谈价、签订供货协议，上报医保机构等待审批。短则半年，长则一两年。

医生选择耗材时要设法记住不同患者使用限制，否则患者拒付，医生心理上的抵触转化为对耗材管理者不满；或为完成治疗，征得患者同意替代使用，或让其自费，但一旦被医保部门查出，医院会被处罚。而出院时患者已自付的费用，医保机构仍纳入单元费用限额来考核扣减。身份就医限制剥夺了医保患者使用好产品的合理权利。患者将政策限制的无奈转化为医患矛盾。改革3年来身份就医现状和扣减政策没有改变。

1.4 耗材使用的刚性需求与政策的不科学致耗材管理者面临压力

随着医学技术的迅猛发展，微创技术、介入治疗等减轻了患者痛苦，降低了并发症，但任何新技术开展都离不开新材料尤其是高值耗材的应用。我院近年来高值耗材支出持续占卫生材料支出的60%以上，支出增长幅度远远超过了医院收入增长[7]。除了医院业务量大幅增加和人们对健康和优质资源的刚性需求外，上级主管部门考核指标的导向作用也催生了医院使用耗材的内在需求。如等级医院考核指标中，新材料使用无疑提高了治愈率、好转率，缩短了住院时间。耗材费用增加扩大了单元费用分母，变相地降低药占比。创新团队、重点学科、重点人才创建等均迫使医院、科室、个人争相开展新技术，获得学术上突破。而学术成果获得无不依托新材料使用。

受江苏省物价政策影响，高值耗材使用没能带来加成收入同步增加。甚至还不够抵消仓储、管理、损耗成本，国家越来越严格的质控、感控要求致医院经营成本快速增长。而卫生主管部门综合目标考核要求三级甲等医院“百元医疗收入中卫生材料所占比例低于省内医院平均水平”，这类缺乏科学依据的政策和考核指标使耗材管理者面对支出持续增长现状，承受极大心理压力。医院近3年医用耗材支出及加成收入对比，见表1。

表1 医院近3年医用耗材支出及加成收入对比表

2 公立医院改革的相关政策使医用耗材管理面临严峻挑战[8]

（1）3年来一系列的涉及公立医院改革政策和文件中指出：“坚持公立医院公益性质，以破除‘以药补医’机制为关键环节，合理确定医用材料支付标准，规范公立医院使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。加强卫生部门对医疗费用的监管控制，将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。”可见，公立医院改革形势下医用耗材管理的目标为保证本医疗机构医、教、研工作及时使用到合法、安全、有效、适宜的医用耗材，不断追求患者费用和医院成本效益合理。

（2）《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》颁发再次给医院医用耗材管理带来挑战。该规范要求2013年底前实施。严格控制单独收费耗材的品种和数量。明确为可以单独收费的医用耗材，要同时明确相应具体医疗服务价格项目。届时许多原先可以单独收费耗材将不能收费，服务项目收费数量和价格等级也被严格限制，价格标准参照2010年底物价水平，项目收费价格有待各地物价部门在新规范允许的范围内测算。至2013年底的时间内，医院开展的任何新技术新项目都不予审批。

一方面，人们对健康和优质资源的需求，医学科学的进步致治疗手段的日新月异等刚性需求带来了服务项目增加和材料支出增长，另一方面，因“公益性，考虑社会承受能力”致价格标准制定依据的滞后性、非盈利性凸显其局限性、不科学性。如果财政投入不到位，市场化支出和公益性收入使医院永远难以摆脱收不抵支的尴尬局面。

（3）《2011版三级综合医院评审标准实施细则》细化了医用耗材管理评定标准，增加了管理成本和难度。新评审标准要求加强医用高值耗材（包括植入类材料）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件检测与报告制度。明确了医用耗材管理评定标准。为了达到溯源管理要求，医院必须应用信息化技术平台，投入硬件，开发软件，而信息化建设本身需要大量的资金投入。

3 思考和对策

3.1 公立医院改革必须宏观和微观协同推进

公立医院改革是新医改的难点和重点，必须微观和宏观改革协同推进。宏观层面上，主要是进一步明确公立医院定位。理清各方职责，合理解决政府错位、越位和不到位的问题。微观层面上，积极探索公立医院法人治理结构，明确责、权、利，建立合理的用人机制、绩效分配制度，调动医务人员的积极性，激发公立医院的活力[9]。

3.2 完善政府补偿机制是公立医院改革的关键

保证公立医院公益性，完善政府补偿机制是关键。首先，国家资金投入是确保改善看病难的最有效途径。如果政府不补偿，又不在体制上、机制上进行改革，仍要靠医院自身经营去收费，医院行为的趋利性难以从根本上解决。其次，政府应承担公立医院履行公共职能的投入责任，包括公共卫生任务、无主病人救治、突发公共事件救治等。政府按项目予以直接补偿。另外，可采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径切实落实政府补偿政策，确保公立医院的公益性质[10]。

3.3 合理调整医疗技术服务收费标准，理顺医疗服务价格体系[11]

公立医院补偿无非是财政补偿和价格补偿两条途径，而社会医疗保险支付是按价格支付的。政府应逐步放开对医疗服务价格和医疗市场准入的控制,让医院在竞争的市场环境中自主决定医疗价格。医疗服务价格的合理回归必然伴随着医疗器械和药品价格的显著回落,逐步调整医疗服务收费标准，提高如诊疗、护理、手术等医疗技术劳务价格，并相应提高医保报销比例，通过各类社会医疗保险的报销，群众的整体负担并不会上升,甚至可能因为资源配置改善而下降[12]。

新项目规范是新的挑战。项目价格如何测定，直接关联到医院发展。物价部门应主动邀请各大医院专家参与，医院管理层也应该充分认识其重要性，主动出击，组织全院各专科专家全方位积极参与到各地物价部门对新规范的项目价格制定中去，以求做到科学制定，使价格合理回归。医院耗材管理者必须抓紧学习，研究如何降低打包耗材成本以及可收费耗材的适度应用，供院领导决策。

3.4 政府主管部门应切实履行医用耗材审批监管职责

医疗器械注册证是医用耗材合法生产和销售的法律依据。及时受理审核下发新证，SFDA应切实履行保证患者及时使用合法有效产品的服务职能，对于颁发的注册证原件电子版应及时挂网供各医疗机构查询以辨真伪。对于产品说明书等严格审核备案，已使用产品是否存在扩大适用范围等违规行为，药监部门应履行监管职责，或组织医院耗材管理者协助共同把关，而不是把医院耗材管理者视为执法对象。

3.5 加强支付方式改革，促进公立医院良性发展

在我国，支付方式改革逐渐成为改革以药补医机制、促进医院良性发展的有效实现方式，尝试开展预付制与后付制相结合的混合支付制度，根据不同服务特点，实施总额预付、按病种付费、按人头付费等支付方式。疾病诊断相关组法DRGs（Diagnosis Related Groups）[13]实际上就是“打包付费”，医保机构按限价付费，医院节余归已、超支不补。这种付费方式将转变医院和医务人员逐利的动机，激励医院通过改革内部运行机制主动降低成本。但前提是必须科学制定各地标准。

改变身份就医和不合理的扣减方式，满足不同患者对医疗资源的需求，允许患者自费使用高端产品，费用从总费用中剥离。制定更具科学性、可比性、可操作性的“百元医疗收入中卫生材料所占比例低于同级医院平均水平”考核指标。

3.6 建立合理的激励机制有助于遏制医用耗材的不合理增长

基于利益相关者理论，建立合理医生激励机制，在医患间建立长期稳定合作关系，优质服务能得到可预见回报,声誉成为医生最宝贵的财产。收受回扣一旦暴露, 医生将身败名裂。应建立完善的医生信息和就诊预约系统,帮助患者与医生建立长期合作关系，很好地解决诱导消费和过度医疗，形成医生、患者和社会“三赢”局面[14]。