军队医院新版电子病历系统对远程会诊的促进

钱海江

解放军第二五一医院 信息科，河北 张家口 075000

1 军队远程会诊发展与应用现状

远程医学作为一个融合医学科学、信息与通信技术为一体的新兴科学,其所发挥的实际作用与意义已逐渐被世人所认知[1]，而军事远程医学的建设与发展对军队卫勤保障工作的价值，随着美军在世界各地历次军事行动中的成功应用，业已受到各国军队的高度关注[2]。

在我国，军队远程医学系统在抗震救灾、国际护航、海外维和、境外军演等方面的应用，使远程医学系统逐渐展现出其特有的应用价值，得到了上下一致的重视。目前，已经由原先的标清系统逐步向高清系统升级，并且通过多种通信手段，增加带宽，扩大覆盖范围，提高可用性和实用性，在现阶段具有不可替代的作用。

目前，军队远程医学系统简称“军卫网”，是采用美国LinkStar宽带卫星通信系统和自主研发的宽带视频会议系统共同组建的多功能网络平台，非常适合远程医学专业应用，为各项业务的开展提供了稳定的通信保证[3]。“军卫网”在三甲医院的日常应用，主要是远程会诊、教学、会议等。其中远程会诊是最主要的一种应用。

2 当前条件下远程会诊资料存在的问题

目前远程会诊流程为：① 申请会诊医院准备资料；② 提出会诊申请；③ 会诊医院接受申请；④ 安排专家确定会诊时间并通知申请会诊医院；⑤ 会诊；⑥ 得出专家意见。其中会诊资料是专家进行远程诊断的依据，是会诊的重要环节，直接影响到后续的专家会诊过程和会诊意见的形成。

2.1 申请方对会诊资料的准备

申请会诊的医生从患者病历中提取相关内容，手工重新编辑成文字性的病历摘要。如患者有影像学方面的资料，则从PACS等系统中调出，找到与患者病情相关的片子，并从DICOM格式转换为JPG格式。上述形成的文字和影像图片再手工导入会诊系统，进入申请流程。由于远程会诊带宽和容量的限制与病历内容体积之间的矛盾，患者的病历内容不可能全部传给会诊方，尤其是影像资料，申请医生往往只把自己认为与病情有关的片子挑选出来进行传送。远程会诊系统和EMR（电子病历）系统之间不能直接调用，EMR系统也不支持会诊资料的导出，只能手工准备会诊资料，造成了会诊资料的不完整。

2.2 会诊方对会诊资料的解读

会诊方收到资料后，医生需要在远程会诊系统中阅读会诊资料，而因只能看到申请方医生发来的部分资料而不是全部病历，这就限制了专家对病情的判断和诊断。此外，影像资料是以JPG格式传送的，无法进行窗宽窗位等调整，也就无法了解到额外的信息。在实际会诊中，专家会通过现场交流，来了解会诊资料上没有的信息。但在有限的会诊时间里，即使得到了这些信息，往往也不能加以仔细研究。

2.3 会诊意见的处理

会诊结束后，专家会根据病历资料和相互交流的内容给出诊断或建议，形成专家意见并以图片的形式发回申请医院。这个专家意见最终会被打印出来，存放在纸质病历中，但无法存入患者的EMR中。

以上存在的3方面问题根源在于会诊医院与申请会诊医院间EMR标准不同，不能通过直接调用来查阅患者的病历。从更高层次上看，远程会诊系统在设计上没有与EMR统一规划，不能相互支持和数据共享。

3 新版EMR系统对远程会诊的支持

按照总后卫生部的统一部署，“十二五”期间将在全军范围内推广浙大中控新版EMR系统[4]。来自各基础业务系统的数据通过系统集成平台，融合到临床数据中心，形成完整而标准的数据存储，为EMR集成终端提供服务于临床的各类功能[5]。

与旧版EMR相比，新版EMR在对远程会诊的支持上更进一步，主要体现在格式全军统一、内容更加全面以及病历导出功能实用，为实现远程会诊病历的调用打下坚实的基础。

3.1 全军医院EMR格式统一

新版EMR在全军医院统一推广，采用的架构和格式全军统一，改变了过去每家医院都有EMR，但格式各自不同而无法直接进行病历信息共享的情况，使远程会诊系统从医院EMR系统直接调用病历信息进行交流成为可能。

3.2 包含内容更加全面

新版EMR结构中不仅包含旧版原有的内容，还将心电、脑电、B超等项目纳入其中，结构化的内容大大丰富，并为将来纳入其他项目留下标准化的空间。

3.3 病历可直接导出

新版EMR系统支持检查、检验、医嘱、处方等客观数据自动导入到病历，而不需要像以前在界面之间来回切换不断复制。在调阅病历方面，新版EMR系统提供病历导出功能，通过一体化医护工作站可直接导出，大大减少了以往调阅病历时医生需要使用多个程序、调出的资料还需要在多种格式间转换的繁琐，更加简单、方便、快捷；还具有多种格式导出功能，将病历文档导出为HTML或Word文档，并可直接在Word中打开。相对以前手工编写会诊资料而言，这可以说是一次“自动化”的飞跃。

3.4 接口能力强

新版EMR系统中，来自各基础业务系统的数据通过系统集成平台，融合到临床数据中心，形成完整而标准的数据存储，为EMR集成终端提供服务于临床的各类功能。系统采用的是相对独立的总体架构设计模式，基于此模式，该系统可以实现与任意临床系统的无缝集成，形成完整的医疗业务支撑系统。

新版EMR系统中“病历数据应用中间层”是一个基于WebService技术的服务中间件，主要提供针对病历结构化数据的读取接口，以及供第三方系统访问病历数据库的接口。可利用此中间件设计与远程会诊系统的接口。一体化医护工作站系统与EMR子系统的交互与应用环境示意图，见图1。

图1 一体化医护工作站系统与EMR子系统的交互与应用环境示意图

4 讨论

军队远程医学主要发展趋势为：① 病历由单一资料向电子健康档案发展；② 信息采集由静态资料为主向实时感知、动态交互等方面发展；③ 采集方法由模拟转化向直接数字输出发展；④ 通信网络由窄带向宽带网络发展；⑤ 视频图像由“标清”向“高清”发展[6]。基于上述总体目标，当前远程会诊的发展对EMR提出以下要求：

4.1 病历格式标准

医院之间EMR共享是一个趋势，也是将来远程会诊的理想方式[7-8]。EMR必须统一标准，不仅整体结构是标准化的，每个项目所采用的格式也应是标准化的。目前新版EMR在军队的普及可实现军队医院间EMR的统一。但患者的病历来源多样，从长远考虑，应实现军地间格式的统一，并向健康电子档案发展。

4.2 病历内容全面

对远程会诊而言，理想EMR结构中应包含所有的诊疗信息，这就需要将各种诊疗结果全面数字化，并纳入EMR中。不仅包含申请会诊医院的病历信息，还应包含患者既往病历，其最终形式就是电子健康档案。

4.3 与远程会诊系统间相互有接口

采用技术手段，在解决信息保密问题的前提下将远程会诊系统与EMR系统联网，并制定相应的数据接口规范，使得通过远程会诊系统可远程调阅EMR系统的数据，同时会诊结果能够汇入EMR，使EMR的内容更加完善。这需要在总部级别对这两个系统进行联合顶层设计，在全军统一的EMR基础上，研究远程会诊相关技术和软件，实现“一号工程”与“二号工程”的完美对接。

[1]Poredia DA.Telemedicine technology and clinical applications[J].JAMA,1995,273(6):483.

[2]周俊,连平,姜成华,等.军用远程医疗发展现状[J].解放军医院管理杂志,2001,8(2):92-93.

[3]郭江红,白青伟,刘全弟.“军卫网”的建设与应用[J].医学信息,2011,24(3):1481.

[4]郭平彩,崔维斌,常歌,等.我院试点应用浙大中控新版电子病历系统的做法与体会[J].医疗卫生装备,2012,33(4):90-91.

[5]马如慧.电子病历在临床应用中的问题探讨[J].中国医疗设备,2011,26(1):75-76.

[6]翟新海.军队数字化远程医学建设总体构想[J].人民军医,2011,54(11):1024-1025.

[7]李响,张帆.军队远程医学系统在我院的应用[J].医学信息,2009,(9):1724-1725.

[8]马明,翟新海,尹海坡,等.武警部队远程医学网络建设与应用现状[J].中国医院,2009,(9):62-65.