胆总管巨大结石1例

于长华 李珍红 赵永华

（北京军区总医院263临床部，北京 101100）

1 病例资料

患者女性，55岁。主因右上腹及剑突下疼痛20余年，加重10d，呈持续性绞痛，阵发性加剧，右肩部放射伴恶心、呕吐。患者寒战、高热。查体：患者精神不振，呈痛苦面容，右上腹部及剑突下压痛明显，伴有压痛、反跳痛及肌紧张。患者皮肤正常，巩膜无黄染。自述胆管结石病史20余年，曾多次住院保守治疗。血常规：WBC18.5×109/L中性粒细胞。体温38.5℃，脉搏120，呼吸36次，血压105/70mmHg。

2 腹部CT扫描

本例患者均采用PHILIPS BrillianceTM 64层螺旋CT扫描。患者胆总管下段见一椭圆形巨大结石，结石密度不均匀，呈环形层状改变，即“环靶征”，大小约为58mm×46mm×75mm，局部胆总管明显扩张增宽，最宽约为60mm，邻近胆总管壁略厚，如（图1）；患者左侧肝总管内及部分肝内胆管内可见多发结石影，远端及局部周围肝内胆管扩张，肝内胆管结石位于胆管偏后部，即“半月征”，如（图2）。

3 讨 论

胆道结石临床上非常多见，主要原因是在胆汁和胆道感染等因素的影响下，胆汁中的胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出，凝聚而形成胆结石。主要检查手段是超声、CT、MRI，其它如X线平片、PTC或ERCP等也经常应用于检查[1]。其中CT是一种无创的、对结石非常敏感的检查手段，根据化学成分，可分为胆固醇性、色素性及混合性胆结石。胆固醇性结石多单发，呈圆形，表面光滑，CT值略低；胆红素性结石多呈泥沙或颗粒状，CT值略高；混合性结石由钙盐胆固醇及色素等多种成分组成，兼有上两种结石特点，CT上表现为形态不规则，中心低密度边缘高密度或高低密度相间呈多层状，也可表现为胆管内的软组织影[2]。一般结石长轴与胆管走形一致。

胆管结石临床上比较常见，但像本例患者胆总管内结石如此巨大，实属少见。究其原因，本例患者因病史较长，长期采取保守治疗，未采取手术治疗，胆总管内结石逐渐增大，结石呈环靶征，足以证明结石时间较长。继发不全性低位胆道梗阻，进一步加重胆汁淤积，长时间引起了恶性循环，所以胆总管内结石逐渐增大。有文献报道，需氧菌或兼性厌氧菌、厌氧菌、L型细菌、幽门螺杆菌及纳米细菌等进入胆道后,通过引起胆道炎症、生成多种代谢产物、激活特殊的酶促进胆固醇成核以及独特的矿化能力等多种方式,对胆系结石的发生起了进一步始动作用[2]。胆总管结石一般较小时就会引起梗阻性黄疸症状，但本例患者虽然结石比较巨大，胆道扩张如此明显，但低位胆道梗阻症状却不太明显，没有明显黄疸及肝内胆管扩张。笔者考虑，结合本例患者病史比较长，长期反复炎症，导致胆管壁肌肉纤维变性，肌肉纤维的弹性及舒张力减低，所以虽然结石比较大，但部分胆汁还是可以部分通过进入肠道，只是形成了胆汁排放不畅。

总之，胆道结石是我们临床工作中经常遇到的一种胆系疾病，CT是一种无创的、对结石非常敏感的检查手段，对临床的诊断及治疗都有很大的帮助。当发现患者有胆系结石时，即使患者症状较轻或无症状，也要嘱患者尽早治疗，以免病情加重，像本例患者一样，尤其是合并急性胆道感染或胆道感染反复发作的患者，更要及早手术。

[1]曹桢斌,田伟.胆系结石的影像诊断[J].云南医药,20097,30(1)：97-100.

[2]王卓群.胆道结石的CT平扫诊断与限制[J].光明中医,2009,24(4)：671-672.

[3]张才军,王玲.细菌感染与胆囊结石的关系[J].医学理论与实践,2008,21(2)：160-162.