82例小儿急性阑尾炎临床诊治分析

陈华生 裘夫中

（1 新沂市第六人民医院外科，徐州 新沂 221400；2 新沂市时集卫生院外科，徐州 新沂 221400）

急性阑尾炎是小儿最常见的急腹症之一，可发生于小儿任何年龄阶段，由于小儿自身的生理特点及其临床症状不典型，导致小儿阑尾炎早期诊断困难，误诊率及穿孔率高，现总结我院2000年1月至2011年6月收治的82例小儿急性阑尾炎临床资料，探讨有关诊治经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组82例，男50例，女32例，年龄1～12岁，平均7岁，其中1～3岁12例（14.6%），4～6岁27例（32.9%），7～12岁43例（52.4%）。发作至入院时间5h～9d，平均67h。入院至手术时间50 min～3 h，平均1.6 h。

1.2 主要临床表现

①腹痛：全腹压痛伴全腹部明显拒按29例（35.3%），右下腹固定压痛伴肌紧张26例（31.7%）。②腹胀、腹泻：首发症状以腹账、腹泻为主要的有14例（17.1%）。③首发症状以发热、恶心、呕吐症状为主的有63例（76.8%）。④弥漫性腹膜炎37例（45.1%）。⑤末梢血WBC＞10×109/L或/和N＞0.80者77例（93.9%）。

1.3 诊治经过

全组病例虽然自发病到手术治疗时的病程时间各不相同，但是术前依据患儿症状、体征及辅助检查均诊断为急性阑尾炎。患儿年龄越小临床表现越不典型，病史询问困难，查体不合作导致术前诊断困难，使术前病程时间延长，不同程度上加重了患儿病情。诊疗过程中发现单纯性阑尾炎11例，占13.4%，化脓性阑尾炎26例，占31.7%。坏疽穿孔性阑尾炎45例，占55.0%。而病程与病理检查关系差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 病程与病理检查的关系[n（%）]

2 结 果

本组手术82例，全组无死亡病例。经术中及病理证实为阑尾坏疽穿孔45例（占55.0%），1～3岁20例（14.6%），4～6岁12例（32.9%），7～12岁13例（52.4%）。24h内 坏疽穿孔14例（47%）。24～48h 坏疽穿孔7例（58%），48～72h 坏疽穿孔8例（67%），＞72h 坏疽穿孔16例（57%），其平均穿孔时间为68h。并发弥漫性腹膜炎患儿37例占45.1%。发作至入院平均时间为67h，平均住院时间为8d（2～22 d）。

3 讨 论

3.1 小儿阑尾炎的解剖及病理生理特点

①小儿阑尾开口较大，粘膜内淋巴滤泡少，阑尾壁薄，发生炎症容易穿孔。②小儿腹壁肌肉发育尚不完善，腹膜吸收能力强，且小儿大网膜发育不会，不能包裹，不能起足够的保护作用。故病儿腹部体征不明显而全身中毒症状较重。③血供方面小儿阑尾血管细小，无交通支，一旦血运障碍，易发生阑尾坏死。④小儿异位阑尾率高，致腹痛部位不典型。因此，小儿阑尾炎临床症状多不典型，病情发展迅速，常可使诊断困难，延误治疗，易发生阑尾穿孔，坏死，腹膜炎发生率高，部分病例炎症局限后形成阑尾脓肿。早期诊断和治疗小儿急性阑尾炎是减少小儿阑尾穿孔、坏死、脓肿形成发病的关键。有文献报道[1]：0～3岁组阑尾穿孔率达38.0%，4～6岁组阑尾穿孔率达14.0%，7～14岁组阑尾穿孔率达10.4%，本组穿孔率高达55.0%，与术前病程长及延误诊断有关。

3.2 小儿阑尾炎的临床特点

小儿急性阑尾炎临床症状和体征不典型，本组63例的患儿首发症状以发热、呕吐症状为主，29例患儿以全腹压痛伴全腹部明显拒按为主要临床表现，26例患儿以右下腹固定压痛伴肌紧张为主要临床表现，表明发热、呕吐、腹痛、右下腹固定压痛仍是小儿阑尾炎最常见的症状和体征。小儿阑尾炎患者体温升高多发生于阑尾坏疽穿孔之前，当患儿发生穿孔后体温会升的更高，多以中高热为主，但是体质较弱的患儿及病情危重的患儿体温可不升高。恶心和呕吐是患儿早期出现的最常见症状。早期是由于腹膜刺激导致的反射性的恶心呕吐，呕吐物为多为胃内容物；后期由于炎性渗液引起的麻痹性肠梗阻，呕吐可变为持续性，呕吐物为肠内容物，有臭味。本组病例显示出现恶心与呕吐症状的63例，占总病例数76.8%，表明与以上分析相符合。小儿急性阑尾炎病情进展快穿孔率高，由于小儿阑尾的解剖和病理生理特点及临床症状不典型，使诊疗时间延误，至小儿急性阑尾炎穿孔率较高。

3.3 小儿阑尾炎的诊断及鉴别诊断

由于小儿不能明确详细的陈述病史，临床症状和体征不典型，查体多不合作，同时小儿阑尾炎需同内科、外科、泌尿科等多学科疾病作鉴别，所以小儿阑尾炎的诊断需要有较大的耐心和反复仔细的查体。早期多表现为发热、恶心、呕吐等症状，患儿右下腹体征不明显，但有固定压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征。小儿查体一般较困难，在腹痛时患儿更加不配合，要尽力取得患儿的信赖和配合，对不配合无法查体的患儿，可在密切观察的前提下，给予少许镇静剂使患儿处于安静状况下进行检查或等待患儿睡觉时再进行检查。要注意左、右下腹部的反复对比检查，根据患儿的腹肌紧张度和对检查的反应及面部表情的变化而作出正确的判断，尤其是突然用力下压时患儿哭声戛然而止，或右下腹按压时患儿出现憋气、痛苦的表情，则应高度怀疑急性阑尾炎[2]。在诊断中应注意与下列疾病相鉴别：右下肺炎、急性肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜、消化不良、急性胃炎、坏死性肠炎、急性胃肠蛔虫症、Meckel's憩室、肠套叠、右输尿管结石等。小儿阑尾炎体检多不配合，病史采集困难，诊断需与内科、外科、泌尿科等多学科疾病作鉴别，所以易造成误诊，但只要掌握小儿阑尾解剖及病理生理特点，认真询问病史，根据小儿阑尾炎早期出现的发热、恶心、呕吐、白细胞增多及腹痛、右下腹固定压痛的查体特点，不难作出诊断。

3.4 小儿阑尾炎的治疗

小儿阑尾炎的治疗原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水、应用广谱抗菌素等。由于婴幼儿阑尾炎穿孔时间早，不及时手术易引起腹膜炎以及其他并发症，严重者可有感染中毒症状。婴幼儿阑尾炎通常炎症较严重，除了手术切除阑尾外，需加强抗生素的应用以减少术后并发症。同时，手术治疗可避免因腹、盆腔炎症引起输卵管闭塞而导致女性患儿继发性不孕。手术方法与成人相同，注意保护手术切口和充分冲洗腹腔，可以减少术后合并症。手术应遵循严格的无菌操作原则，剪开腹膜后，应将腹膜外翻保护切口，避免腹腔内脓液直接污染切口，术毕缝合腹膜后，应使用甲硝唑液浸泡冲洗手术切口，对已被腹腔脓液污染的切口或肥胖患儿切口应放置胶片引流，以防术后切口感染。小儿阑尾炎手术中应常规探查回肠远端超过100cm，尤其是术中发现阑尾炎症不明显时更为必要，以除外小肠重复畸形、美克尔憩室等疾病。如果术中见阑尾周围脓肿已经形成，是否切除阑尾或仅作脓肿引流待Ⅱ期再作阑尾切除应根据术中具体病情而定。对于右下腹的脓液，可用盐水纱布擦去，但手术时对弥漫性腹膜炎，脓液较多时应吸净，用0.9%的生理盐水及0.5%甲硝唑液冲洗腹腔并吸净，冲洗后安置适当引流，一般以选择橡胶管引流，放置在病灶周围或盆底部位，引流管应选择距切口稍远位置，另戳孔引出。术后使用抗生素（包括甲硝唑）预防腹腔残余感染和切口感染。小儿急性阑尾炎术后维持水、电解质和酸碱平衡很重要，也是小儿外科治疗的重要组成部分，亦应高度重视。术后让病人早期下床活动，利于胃肠功能恢复和预防肠粘连、肠梗阻等术后并发症。本组患儿经以上处理无一例发生切口感染和腹腔残余感染等术后并发症。

随着腹腔镜技术在临床治疗中广泛应用，我们已经进入了一个腔镜时代。但是目前对于腹腔镜阑尾切除术的价值仍存在争议，但不可否认腹腔镜阑尾切除术已开创了一个新的治疗方法。在诊断及治疗阑尾炎中是一个划时代的进步。与传统开放性阑尾切除术（conventional open appendectomy，OA）相比，大多数学者研究认为腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）不仅同样安全有效，而且在降低切口感染、缩短住院时间、减少术后并发症及美容效果等方面具有不可比拟的优越性[3,4]。目前比较公认的适应证：①早期急性阑尾炎，尤其是诊断不确有开腹探查指征。②女孩阑尾炎，术中需探查子宫及附件，排除其他疾病。③肥胖儿阑尾炎，常需较大的切口才能探查，腹腔镜阑尾切除术切口小，探查全面，感染少。目前比较公认的禁忌证：①浸润期及脓肿期阑尾炎；③腹膜后位阑尾炎；③阑尾根部穿孔及糜烂。腹腔镜发现上述情况多数学者主张立即改为开腹手术治疗。

通过以上对小儿阑尾炎临床诊治的分析我们可以得知，由于小儿急性阑尾炎的症状、体征不典型，诊断仍以发热、腹痛、右下腹固定压痛及白细胞升高为主要依据，早期诊断困难，易延误诊断，病情进展快，穿孔率高，易出现各种并发症，一经诊断应尽早处理，年龄越小，越应积极手术治疗。

[1]余世耀,施诚仁,潘伟华,等.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析[J].中华小儿外科,2004,25(2)：112-115.

[2]Kirby CP,Sparnon AL.Acove observalion of children with possible appendicitis does not increase morbidity[J].Aust NZJ Surg,2001,71(3)：412-413.

[3]Oka T,Kurkehubasehe AG,Bussey JG,et al.Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children[J].Surg Endosc,2004,18(2)：242-245.

[4]Marzouk M.Khater M,Elsadek M,et al.Laparoscopic Versus open appendectomy：A prospective comparative study of 227 patients[J].Surg Endosc,2003,17(5)：721-724.