大脑胶质瘤病1例报告

白 鸽， 何俊瑛， 王蓓蕾， 邹月丽

大脑胶质瘤病(Gliomatosis cerebri，GC)是一种以神经胶质细胞弥漫侵袭性生长为特点的中枢神经系统原发性肿瘤，通过胼胝体浸润生长到对侧大脑半球是其最常见的播散途径。现本文报道1例罕见的以胼胝体浸润生长伴脑脊液播散为特征的大脑胶质瘤病。

1 临床资料

患者，男性，18岁，3个月前无明显诱因出现胆小害怕、发作性心慌，并逐渐加重，1个月前出现幻嗅、言语紊乱伴双下肢麻木，半个月前出现双下肢无力伴记忆力下降于2011年10月17日来我院门诊。个人史、既往史、家族史未见异常。体检:心肺腹查体未见异常。神经系统查体:神清语利，记忆力下降，颅神经查体未见异常，颈稍有抵抗，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ级，双侧病理反射未引出，克氏征、布氏征阴性，跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，直线行走不能。头部MRI+增强汇报:双侧额颞叶、岛叶、鞍上池、下丘脑及基底节区可见对称性长T1长T2高FLAIR片状信号，强化示病灶中点状强化及部分脑膜强化(见图1);腰穿检查:(2011年10月17日)压力185.6mmH2O，脑脊液蛋白2.71g/L，脑脊液细胞学示单核-激活性单核细胞增多(见图2A)，余检查未见异常;(2011年10月21日)压力234.6mmH2O，脑脊液蛋白4.85g/L，脑脊液细胞学示激活性单核细胞明显增多(见图2A)，余脑脊液检查未见异常;脑脊液结核DNA检测阴性;余检查结果无特殊。初步诊断为颅内感染性疾病脑实质结核合并结核性脑膜炎的可能性大病毒性脑炎不除外，给予抗结核、抗病毒等药物治疗，症状逐渐加重。后行脑组织活检，病理确诊为大脑胶质瘤病，家属放弃治疗回家，发病后6个月随访患者双下肢已不能行走，生活不能自理，发病后18个月患者死亡。明确诊断后行脑脊液免疫组织化学染色结果示:脑脊液MGMT(+)和GFAP(+)(见图2B)。

2 讨论

GC是一种罕见的脑实质肿瘤，肿瘤细胞主要沿神经束、神经细胞及血管周围生长，常破坏大脑白质的联合纤维，通过联合纤维播散到对侧大脑半球，其中最常见的就是侵犯胼胝体，有报告GC累及胼胝体可占80%左右，以胼胝体膝部变肥厚最常见，其次也可见到视交叉和前连合受累。本文报道的1例GC通过相关检查证实不但有胼胝体浸润，并同时伴有脑脊液播散，现国内外尚无相关文献报道。

GC的发病机制尚不明确，病变部位不特异，通常累及2个以上的脑叶，以白质受累为主。到目前为止，GC的发病机制主要有以下3种假说:(1)脑神经胶质系统先天发育障碍，最终使神经胶质细胞呈瘤细胞变，形成弥漫性扩散的肿瘤;(2)多个肿瘤中心起源离心扩散呈弥漫性浸润;(3)单发肿瘤经灶内增殖扩散或区域性转移扩散形成大脑胶质瘤病［1］。

本文患者病变累及3对脑叶，且极度对称弥漫，病理诊断为大脑胶质瘤病，虽不知肿瘤的起源是多中心还是单发，但经磁共振证实存在肿瘤细胞通过胼胝体嘴部及前连合等白质联合纤维浸润生长，同时脑脊液细胞学异常及强化颅底脑膜受累，证实存在脑脊液播散可能性。GC细胞通过胼胝体浸润生长到对侧大脑半球是最常见的传播途径，Shin等［2］也认为，大脑胶质瘤病常常有胼胝体的受累，在矢状面或冠状面上可见到胼胝体局灶或弥漫性膨胀。Price等［3］证实在常规的磁共振成像上肿瘤浸润的纤维甚至可显示是正常的，而弥散张量磁共振成像(DTI)可以揭示常规磁共振检查所不能发现的肿瘤浸润病变［3，4］，可以在CT显示肿瘤前6w显示异常。GC除通过脑白质纤维束浸润生长外，还可通过脑脊液播散传播，Grabb等［5］报道33例GC患者中有11例(占33%)是通过脑脊液进行播散传播的。MGMT在胶质瘤组织中高表达，它通过接受鸟嘌呤O6位上异常的烷基，可以防止细胞基因的进一步突变发生，而导致反馈性的增多。魏新亭等［6］对59例人脑胶质瘤标本和10例正常脑组织进行MGMT免疫组化检测，结果显示正常脑组织中无MGMT的表达，在胶质瘤组织中表达阳性率为71.2%，提示MGMT的表达与脑胶质瘤的发生有一定的关系。此外，GC组织的细胞分化程度越差，粘附基质能力越强，脑脊液、柔脑膜转移的可能性越大，且脑脊液播散的出现会加速胶质瘤患者的死亡。Onda等［7］经免疫组织化学染色证实GFAP阳性的GC组织脱落的肿瘤细胞更具有侵袭性。分析本文报道的GC患者，病变通过胼胝体浸润及脑脊液播散这两种传播途径导致对称弥漫性病变，虽然仍不确定原发病灶是多中心起源还是单发的肿瘤病灶，但由于其位于大脑深部，靠近颅底，除累及胼胝体嘴部、前联合等脑实质结构外，还破坏血脑屏障，累及部分脑膜，刺激机体，动员血液中的单核细胞至蛛网膜下腔，形成激活型单核细胞杀灭肿瘤细胞。Shenoy等［8］认为脑脊液细胞学发现肿瘤细胞是确诊脑膜癌的金标准。脑膜癌病可由其他系统肿瘤转移引起，也可由中枢神经系统的原发肿瘤种植播散引起，主要波及软脑膜、蛛网膜及硬脑膜。中枢神经系统原发性肿瘤中胶质瘤最常见，约占40%。Wasserstrom等［9］报道一次腰穿肿瘤细胞阳性率仅为60%。何俊瑛等［10］通过分析20例脑膜癌患者脑脊液细胞学变化特征，报道有些脑膜癌病首次脑脊液细胞学检查往往不能发现明显的肿瘤细胞，而只表现为激活型单核细胞比例明显增高，甚至可高达50%以上，是肿瘤细胞出现前的警告细胞、先前细胞，是早期脑膜癌的脑脊液细胞学表现。本文GC患者理应再复查脑脊液细胞学，增加发现典型肿瘤细胞的机率。

现针对此病例总结以下两点:(1)应与单纯疱疹性脑炎相鉴别，我们造成误诊的原因是该患者的脑脊液中没有发现典型的肿瘤细胞以及磁共振上的表现这两点，所以应紧密结合临床和脑脊液检查;(2)由于磁共振上病变靠近中线，呈蝶状，还应与多形性胶质母细胞瘤相鉴别，后者瘤内常有囊变、坏死及出血，均有明显的占位效应，且增强后呈厚薄不一的不规则环状强化。故对于临床上怀疑GC的患者应行头部磁共振成像及多次脑脊液细胞学检查，尤其是脑脊液中激活性单核细胞明显增多的患者更应引起我们的注意，以提高GC的早期诊断率，患者得到及时治疗，但确诊仍需行组织学检查。

图1 A、B示双侧额颞叶、岛叶、鞍上池、下丘脑及基底节可见对称性长T1长T2斑片状信号(箭头所示)图B从矢状位显示胼胝体受累(箭头所示)，图C示强化后病变区点状强化及部分脑膜强化(箭头所示)

图2 图A显示的为激活型单核细胞;图B示MGMT(+)的结果

［1］Ross IB，Robiaille Y，Villemure JG，etal.Diagnosis and management of gliomatosis cerebri:recent trends［J］.Surg Neurol，1991，36，431-440.

［2］Shin YM，Chang KH，Han MH，etal.Gliomatosis cerebri comparison of MRand CT feature［J］.AJR Am JRoentgenol，1993，161(4):859-862.

［3］Price SJ，Burnet NG，Donovan T，etal.Diffusion tensor imaging of brain tumours at3T:a potential tool for assessing white matter tract invasion［J］.Clin Radiol，2003，58:455-462.

［4］张卫东，梁碧玲.磁共振弥散张量成像原理及概念［J］.医疗保健器具，2003，6:34-36.

［5］Grabb PA，Albright A，Pang D.Dissemination of supratentorialmalignant gliomas via the cerebrospinal fluid in children［J］.Neurosurg，1992，30(1):64-71.

［6］魏新亭，秦晋辉，杜 伟，等.MGMT及TopoⅡα在脑胶质瘤组织中的表达及意义［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11(12):15-17.

［7］Onda K，Tanaka R，TakahashiH，etal.Cerebral glioblastomawith cerebrospinal fluid dissemination:a clinicopathological study of 14 cases examined by complete autopsy［J］.Neurosurgery，1989，25(4):533-540.

［8］Shenoy VV，Tarvade SM，Nagar VS，etal.Meningeal carcinomatosis:an unusual cause of multiple cranial nerve palsies and sensory neuropathy［J］.Indian JMed Sci，2004，58(12):530-532.

［9］Wasserstrom WR，Glass JP，Posner JB.Diagnosis and treatment of lepto meningeal metastases from solid tumors:experience with 90 patients［J］.Cancer，1982，49(4):759-772.

［10］何俊瑛，许文华，高占强，等.脑膜癌病20例临床分析［J］.脑与神经疾病杂志，2005，13(6):404-406.