结核病防治社会效益评估方法探讨及应用

阮云洲 何广学 成诗明 姜世闻 王黎霞

结核病防治社会效益评估方法探讨及应用

阮云洲 何广学 成诗明 姜世闻 王黎霞

编者按 结核病控制的社会经济学评价是结核病控制领域中的重要内容之一，特别对结核病控制项目效果的评价又为广大结核病防控人员和相关领导所重视。但化疗时代1例肺结核患者可能传染的人数和化疗对肺结核患者治愈率的贡献程度等问题的估算方法由于受各种因素影响，加上相关研究资料较少，尚存在不同的认识。作者对相关问题提出了自己的看法，并对结核病控制社会经济学评价的某些计算方法进行了探讨。希望能引起有关学者的关注和讨论。

采用卫生经济学最常用的成本－效果、成本－效用、成本－效益3种方法，对《全国结核病防治规划（2001—2010年）》（简称《规划》）实施期间社会效果、社会效用和社会成本3个方面进行评估。资料来源于《规划》终期评估报告和《中国统计年鉴2011》。结果表明，《规划》实施期间社会投入各种资源共计约83.6亿元人民币（下同），通过成功治疗431万例传染性结核病患者，使3231万名（1939～4847万名）健康人免受传染，避免了约323万名（194～485万名）健康人成为肺结核患者，为社会节约了22.6亿元（13.6～33.9亿元）医疗费用支出。另一方面，通过成功治疗患者，使劳动力人口中的患者恢复了健康，减少了社会生产力的损失，共挽回了3894.4亿元的社会经济损失。在现有的人员和设施、设备基础上，政府每额外投入1元，就能产生46.8元的经济效益。每避免1名健康人受传染，仅需投入259元。每挽回1个DALY损失，仅需投入272元。规划的实施取得了很好的社会经济效果，建议各级政府持续加大对结核病防治工作的投入。

结核，肺／预防和控制； 结核，肺／经济学； 成本及成本分析； 费用－效益分析

肺结核是一种慢性呼吸道传染病。一个人一旦患病，不仅个人会遭受经济损失，包括诊治疾病所支付的医疗费用和因健康受损所带来的收入减少等；同时，更为重要的是，它会传播给其他人，使受到传染的其他健康人群遭受同样的损失，从而给社会造成额外的生产力损失。因此，及时发现和诊治肺结核患者，防止传染给健康人群，可以避免社会医疗费用的支出和挽回经济利益的损失。

我国是结核病高负担国家，结核病所产生的社会经济影响广泛。2000年全国结核病流行病学抽样调查估算我国有150万例涂阳肺结核患者，这些患者具有传染性，若不及时发现和诊治，按照每年每例传染10～15名健康人计算，1年内至少会造成1500万例感染，感染者一旦发病将给社会带来巨大的经济损失。也正是基于社会利益的这种诉求，我国在过去的10年中，加大了政府投入，实施了《全国结核病防治规划（2001—2010）》（简称《规划》），以积极发现和治疗传染性肺结核患者。

作者单位：102206北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心耐药防治部（阮云洲），国际合作与研究部（何广学），政策规划部（姜世闻），主任办公室（成诗明、王黎霞）

《规划》实施到底取得了哪些社会经济效益？这不仅是对政府既往投入结核病防控工作的检验，也是结核病防治（简称“结防”）部门进一步寻求政府经费支持，以保持结防工作可持续发展的重要基础。因此，笔者就如何对社会经济效益开展相对合理的评估或估算进行简要的探讨和分析，以供在实践中参考。

材料和方法

一、资料来源

肺结核患者发现、登记、治疗转归、社会成本等数据来自文献［1］；人口数、GDP等数据来自文献［2］。

二、估算方法及系数

社会经济学评估一般包括成本－效果、成本－效用、成本－效益3个方面［3］。

1.社会效果的测量：对社会而言，实施《规划》控制措施，可以使更多具有传染性的结核病患者得到治疗，减少对健康人群的传播，产生积极的社会效果。可以用避免受传染的健康人数，来反映《规划》实施期间所取得的社会效果。但如何测量避免受传染的健康人数，需要考虑结核病的传播机制。

每例有传染性的肺结核患者，其传染期从出现症状开始，一般持续2年；如果不进行治疗，每年大约能够传染10～15名健康人［4］。但如果患者出现症状后进行治疗，那么他传播的持续时间就会发生变化，传染期明显缩短，意味着受传染的健康人数下降，从而能够避免一部分健康人受到传染。但1例进行治疗的患者，到底能够避免多少名健康人受到传染，这还取决于传染期时间缩短的程度。

理想情况下，每例患者出现症状后马上就医，并纳入规划治疗管理，由于治疗能够在极短的时间内降低传染性，特别是治疗成功的患者，因此可以认为能够完全避免传播发生，即不会传染任何一名健康人。换言之，能够使10～15名健康人避免受到传染。

但在实际情况中，这种理想状况难以实现，因为绝大部分患者因症状相对轻微或其他原因，不会及时就诊；即便就诊也可能不能及时得到确诊，即就诊延误和确诊延误是客观存在的，导致患者出现症状后未能及时治疗，从而在治疗之前发生一定的传播。对规划控制措施而言，其作用主要是阻止治疗开始之后的传播，而无法阻止从出现症状到开始治疗之前这段时间的传播。因此，规划控制措施所能避免的是治疗开始之后的传染人数。

不过，对于这段时间的传染人数，目前尚没有一个公认的数据。可以借鉴的是中国CDC结核病预防控制中心对2000年流调的一个研究［5］，推算出在开展DOTS项目的地区和非项目地区，1例传染性患者可以分别传染9和15名健康人。粗略来说，这也意味着开展DOTS项目，可以使1例传染性患者减少或避免6名（15－9＝6）健康人受到传染。由于2000年以后，国家大力推行DOTS项目和各种规划控制措施，大幅度提高了传染性患者的及时发现水平，使更多的健康人避免受到传染。

因此，实施规划控制措施，成功治疗1例传染性结核病患者，能够避免受到传染的健康人约为6～15名。具体计算公式表述如下：

因规划而避免受传染的健康人数（c）＝因规划成功治疗的传染性肺结核患者人数（a）×治疗成功每例传染性患者而避免受到传染的健康人数（b）

a：根据以往研究，未经治疗的患者中，有25%不通过化疗而能自愈［6］。假设自愈患者和化疗治愈患者对健康人的传染强度相同，在计算a时，需要对成功治疗患者减去25%的相应比例，剩余部分的患者才是因规划而治疗成功的患者。即a＝［规划登记的治愈涂阳患者人数（e）＋完成治疗的涂阳患者人数（f）］×75%。

b：为范围值（6～15）。各地可根据实施《规划》工作情况和历史数据，做适当的调整。综上，公式调整如下：

c＝a×b＝（e＋f）×75%×b

2.社会效用的测量：实施规划控制措施不仅可以降低肺结核的死亡、减少传播，还可以通过成功治疗患者而减少伤残和恢复健康、提高生存质量。社会效用的测量就是寻找1个较好的指标，能够反映实施《规划》对患者生命质量的影响。目前，常用的一个指标是伤残调整生命年（disability adjusted life year，DALY）。该指标结合了因早亡导致的生命年损失（years of life lost，YLLs）和伤残导致生命年损失（years lived with disability，YLDs），1个 DALY的损失即为1个健康生命年的损失。

武桂英等［7］的研究表明，1例涂阳肺结核患者不经治疗，将损失10个DALY。若按规划治疗，1例初治涂阳患者损失0.42个DALY，将避免9.58个DALY的损失；而复治涂阳患者损失0.59个DALY，将避免9.41个DALY的损失。平均来说，成功治疗1例患者可以挽救9.5个DALY的损失。实施《规划》后所挽救的DALY损失，可按以下公式计算：

实施《规划》所挽救的DALY损失（d）＝规划成功治疗的传染性患者人数（a）×成功治疗1例患者所挽救的DALY损失（g）

其中，a＝（e＋f）×75%；g约为9.5。公式可进一步调整如下：

d＝a×g＝（e＋f）×75%×9.5

3.社会效益的测量：效益通常用货币来计算，包括直接效益、间接效益和无形效益三部分。

1）直接效益：指实施规划后，因避免一部分新发患者而节省的医疗费用。

传染性患者治疗成功，能够使相当一部分健康人避免受到传染。假设这些健康人未能避免，那么这些受到传染的健康人就会有一部分发展为新的肺结核患者。这些新患者需要诊治，就会发生医疗费用。因此，避免新发患者也意味着医疗费用的节约，相当于社会效益的增加。直接效益的计算公式如下：

因规划而产生的直接效益（h）＝因规划实施而避免的新发患者数（i）×每例避免的新发患者节约的医疗费用（j）

由于i＝因规划而避免受传染的健康人数（c）×受传染的健康人的发病概率（k），公式可以调整为：

h＝i×j＝c×k×j

k：根据以往的研究，受结核分枝杆菌传染的健康人（假设初次感染和再次感染后发病概率相同），其一生发病的概率为5%～10%［8］。为简便计算，本次按10%进行估算。

j：节约的医疗费用包括结核病防治机构（简称“结防机构”）的人员和设施投入、诊治服务项目的医疗费用，以及患者交通费、食宿费用、误工损失等。根据目前的结防体系设置，假设这些新发患者真的发生了，一般不会影响现有结防机构人员和设施的投入增加，而只是在人员和设施投入不变的情况下，增加了未能避免的新发患者所需的诊治费用。此外，由于对交通费、食宿费、误工损失进行统一估算相对困难，而且大部分结防机构的布局距离患者不是很远，交通费和食宿费用支出也相对较少，可以忽略不计。因此，节约的主要是诊治服务项目的医疗费用。根据规划要求，治疗1例新发患者的诊治费用大约为700元左右，包括痰检查、X线胸片检查、抗结核药物等，故j可用700元来估计。公式可进一步调整为：

h＝i×j＝c×k×j＝c×10%×700

2）间接效益：指患者恢复健康后避免生产力损失而挽回的社会经济价值。

避免劳动力损失后所挽回的社会经济价值，因关系到人的价值等伦理问题，目前没有一个较为公认的科学方法来计算。从社会生产的角度，目前应用较多的是按人均生产总值（人均GDP）或按人均收入水平来估计劳动力人口所创造的价值。考虑收集资料的方便，此处选择人均GDP。间接效益的计算公式如下：

因规划产生的间接效益（L）＝挽救的劳动力DALY损失（m）×人均GDP

m：按肺结核患者的劳动力人口比例进行估算，即m＝因规划所挽救的DALY损失（d）×肺结核患者的劳动力人口比例（n）。n根据2001—2010年结核病专报系统的数据约为0.7。

因此，公式调整为：

L＝m×人均GDP＝d×n×人均GDP＝d×0.7×人均GDP

3）无形效益：指的是因减轻疼痛、避免社会歧视而给患者带来的益处，这部分效益难以量化，通常忽略不计。

4.社会成本的测量：社会成本是指实施规划控制措施所需消耗的各种经济资源，其与费用或支出有所不同。其中最大的不同是一部分费用或支出，如设备设施、房屋建筑等，这些资源的支出是一次性的，但消耗是非一次性的，如果按年估算成本的话，这些支出需要进行折旧。不过，由于本次成本测量是一次相对粗略的估算，而且成本核算复杂难以短时间内获得数据，故用实际支出或费用来代替。

对传染性结核病而言，规划要求对患者进行免费治疗，来自需方的支出主要为交通费、食宿费、误工损失等，这些成本数据难以获得，通常忽略不计。而与规范治疗服务有关的所有资源消耗，主要由结防机构来支出，这些支出的来源相对清楚。因此，可以通过结防机构中用于规划的资金来源来收集支出数据，即将各种渠道用于规划实施的资金进行统计，包括来自于各级政府、国际组织以及社会团体、民间组织等其他渠道投入的全部资金。具体计算如下：

社会成本（r）＝实际支出的各级政府经费总和（o）＋实际支出的各级国际项目经费总和（p）＋实际支出的各级其他经费总和（q）

q：包括各社会团体、民间组织等对本地区结核病防治工作的经费投入。

5.估算指标：具体公式如下。

1）成本－效果比：指每避免1名健康人受传染，规划需要投入的金额。

成本－效果比＝社会成本（r）／因规划而避免受传染的健康人数（c）

2）成本－效用比：指每挽回1个DALY的损失，规划需要投入的金额。

成本－效用比＝社会成本（r）／挽回的总DALY（d）

3）效益成本比：规划每投入1元经费，可产生多大的社会经济效益。

效益成本比＝［直接效益（h）＋间接效益（L）］／社会成本（r）

具体实例

根据中国CDC结核病预防控制中心收集的数据，对2001—2010年规划期间结核病防治工作的社会经济效益进行估算。以2003年为例，估算如下：

1.社会效果（c）的估算：公式c＝a×b＝（e＋f）×75%×b，根据文献［1］中表9和表10的数据，2003年涂阳患者治愈数e为初治涂阳治愈数34.29万＋复治涂阳治愈数8.81万＝43.10万例；同年涂阳患者完成疗程数f为初治涂阳完成疗程数1.03万＋复治涂阳完成疗程数0.60万＝1.63万例；b范围值为6～15，平均值为10。代入公式c＝（43.10＋1.63）×75%×10×（6～15）＝335.5（201.3～503.2）万例。

2.社会效用（d）的估算：即挽救的总伤残调整年，公式d＝a×g＝（e＋f）×75%×9.5，其中e和f的数据与社会效果中相同，故d＝（43.10＋1.63）×75%×9.5＝318.7万个DALY。

3.社会效益的估算：社会效益包括直接社会效益h（即避免的医疗费用）和间接社会效益L（即挽回的社会经济价值）。

1）直接效益（h）的估算：公式h＝i×j＝c×k×j＝c×10%×700，其中c为社会效果的计算结果，即335.5（201.3～503.2）万人，代入公式h＝335.5（201.3～503.2）×10%×700＝23 520（14 070～35 210）万元。

2）间接效益（L）的估算：公式L＝m×人均GDP＝d×0.7×人均GDP，其中d来源于社会效用的计算结果，即318.7万个DALY，人均GDP 10 542元来源于《中国统计年鉴2011》，代入公式L＝318.7×0.7×10 542＝235.2亿元。

社会效益合计＝23 520（14 070～35 210）万元＋235.2亿元＝237.6（236.6～238.7）亿元。

4.社会成本（r）的估算：公式r＝实际支出的各级政府经费总和（o）＋实际支出的各级国际项目经费总和（p）＋实际支出的各级其他经费总和（q）。根据《全国结核病防治规划（2001—2010年）终期评估报告》中表14的数据，2003年o＝中央政府经费投入4000.0＋地方政府投入19 088.0万元＝23 088.0万元；p＝世行贷款3479.6万元＋全球基金4334.6万元＋日本国际协力机构JICA投入2068.1万元＝9882.3万元；q为其他投入1467.4万元，代入公式：r＝23 088.0万元＋9882.3万元＋1467.4万元＝3.44亿元。

5.成本－效果、成本－效用、成本－效益的估算：根据上述结果，可得成本－效果比r／c＝3.44亿元／335.5（201.3～503.2）万人＝103（171～68）元／人；成本－效用比r／d＝3.44亿元／318.7万DALY＝108元／DALY；效益－成本比（h＋L）／r＝237.6（236.6～238.7）亿元／3.44亿元＝69.0（68.7～69.3）。

其余各年按此类推，详见表1～6。结果表明，规划期间社会投入各种资源共计约83.6亿元，通过成功治疗431万例传染性患者，使3231万（1939～4847万）名健康人免受传染，避免了约323（194～485）万名健康人成为肺结核患者，为社会节约了22.6（13.6～33.9）亿元医疗费用支出。另一方面，通过成功治疗患者，使劳动力人口的患者恢复了健康，减少了社会生产力的损失，共挽回了3894.4亿元的社会经济损失，为社会做出了巨大的贡献。

表1 2001—2010年规划期间的效果估算

表2 2001—2010年规划期间的效用估算

根据上述结果，在现有的人员和设施设备基础上，政府每额外投入1元，能产生46.8元的经济效益。每避免1名健康人受传染，仅需投入259元。每挽回1个DALY损失，仅需投入272元。

表3 2001—2010年规划期间的直接效益估算

表4 2001—2010年规划期间的间接效益估算

表5 2001—2010年规划期间社会成本的估算

表6 2001—2010年规划期间成本－效果、成本－效用、成本－效益分析

讨 论

一、效果的估算

效果的估算主要以避免受到传染的健康人群为主。一般来说，实施《规划》后肺结核患者的治愈率明显提高、死亡率大幅下降，效果的估算还可以考虑肺结核患者死亡人数的下降。但由于实施《规划》中登记死亡的数据只是反映患者治疗期间6～8个月的死亡患者数，而没有追踪治疗期完成之后的死亡情况，因此无法全面反映规划开展之后的死亡率，本次也未能对死亡人数下降进行估算。不过，在以后的研究中，建议可以结合死因监测数据，利用肺结核的人群死亡数据进行深入的研究，以弥补本次估算中的不足。

另一方面，在估算避免受传染的健康人群时，只是估算了一次传染的可能性，考虑到二代传染的可能性很小，而未对二代传染进行估算。因此，估算的结果可能会略有偏低。

二、效用的估算

DALY可以反映患者治疗成功后身体健康状况或生命质量的改善情况，好处之一是结合了早死和伤残失能两方面对生命质量的影响，但其应用仍然存在一定的争议。这是由于DALY指标本身所具有的缺陷而导致的，DALY的计算需要对患者的伤残程度做主观的判断和分级，具有一定的随意性。由于规划实施后，肺结核患者的死亡率大幅度降低，因此，在今后的研究中，可以考虑仅用因早亡导致的生命年损失（YLLs）来代替，而不用考虑伤残导致生命年损失（YLDs）。

三、效益的估算

直接效益的估算除了避免新发患者可以节约医疗费用的支出以外，在实施《规划》中得到规范治疗的患者，由于疗程缩短和不必要服务的减少，其医疗费用也应该有所节省。但因各地结防机构的管理力度不同，不必要服务是否真的减少以及减少的程度是多少，目前尚无确切的数据来反映。因此，本次估算未对这部分节约的费用进行估算。此外，在估算避免新发患者而节约的医疗费用时，诊疗费用标准采用的是按规划指南的服务项目要求，根据市场价格计算的，与患者实际诊疗费用可能有所差别。其依据主要是只要按照国家的规划指南提供服务项目，患者就能够治愈，而不需要额外的肝脏功能检查和保肝药物辅助治疗等。其次，诊疗费用也未计算患者的交通费、食宿费及误工等非直接医疗费用。因此，直接效益的估算在总体上是低估的。

关于间接效益，主要是对劳动力患者恢复健康后所挽回的社会经济价值进行估算，而未对非劳动力患者进行相应的估算。这是因为对于非劳动力患者，经济学通常认为这些被抚养的患者对于社会财富不是正向增加而是负向增加，因此通常忽略不计。此外，按照劳动力患者来计算社会经济价值时，人均GDP应当采用当年以劳动力人口为分母的数值，不过因本次估算并不要求特别精确，故未对人均GDP做调整，但结果可能会低估。

四、社会成本

如前所述，社会成本并不等同于经费来源，存在一定的出入。特别是各级政府的实际支出经费中，未包括地方政府日常的人员经费、房屋设施、设备经费等，这大大低估了规划的社会成本。根据成本核算的一般经验，人员成本占相当大的比例，有的可能占到1／2左右。按此推算，社会成本将会明显增加，成本－效益比也会大幅下降。因此，建议在今后的研究中，加强对成本的核算，特别是人员、房屋设施、设备的成本核算，以便更加准确地了解规划实施的资源消耗情况。

五、结论

本次评估采用卫生经济学的3种评估方法，对《规划》实施的社会经济效果进行了粗略的评估。结果表明政府实施《规划》，对结核病防治工作的10年投入符合成本－效果、成本－效用和成本－效益，具有很高的效率。建议各级政府继续加大对结核病防治工作的投入，以期获得更为久远的社会效益。

六、本次评估的不足

本次评估是一次较为粗略的估算。由于我国结核病流行病学基础性研究资料少、影响因素多，评估中的系数（如传染系数、发病概率）大部分来自于在化疗之前的国外研究，如何使之更符合中国的实际，特别是规划实施中的情况，尚存在一定的困难。本研究的评估方法主要是为总结《规划》工作而专门提供的一种简单估算方法，而非精确意义上的核算。更为精确的评估，还有待于进一步的探讨和研究。

志谢 感谢屠德华教授多次对论文撰写进行指导

［1］肖东楼.全国结核病防治规划（2001—2010年）终期评估报告.北京：军事医学科学出版社，2011：16－26.

［2］中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴2011.北京：中国统计出版社，2011：44.

［3］魏颖，杜乐勋.卫生经济学与卫生经济管理.北京：人民卫生出版社，1998：182－198.

［4］何广学.现代结核病控制措施下结核病传染参数的研究.中国防痨杂志，2002，24（6）：340－342.

［5］何广学，王林，杜昕.结核病感染危险和传染参数的估算与分析.中国公共卫生，2003，19（7）：867－868.

［6］谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000：709.

［7］龚幼龙，万利亚，武桂英.结核病控制经济与管理学评价.上海：第二军医大学出版社，2003：53.

［8］严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2003：70.

Discussion and application of the social benefit assessment methods for tuberculosis control and prevention

RUAN Yun－zhou，HE Guang－xue，CHENG Shi－ming，JIANG Shi－wen，WANG Li－xia. Department ofDrug－resistant TB Control，National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing102206，China

Three most common methods in Health Economics such as cost－effectiveness，cost－utility，costbenefit were employed to assess the social effect，social utility and social cost during the implementation of the National Tuberculosis Control Programme （2001—2010）（referred to as the“NTP”）.Data come from “NTP”final assessment report and China Statistical Yearbook－2011.The results showed that the total of about 8.36billion yuan of a variety of resources were invested during the implementation of the“NTP”，successfully treated with 4.31million cases of infectious TB patients，prevented 32.31（19.39－48.47）million healthy people from infection，about 3.23（1.94－4.85）million healthy people were avoided becoming pulmonary tuberculosis cases，and 2.26（1.36－3.39）billion yuan of medical cost was saved.On the other hand，about 389.44billion yuan of the social and economic losses altogether were saved because of patients’recovery and social productivity loss reduction with successful treatment.On the basis of the current staff and facilities，additional input of the government with one yuan can produce the economic benefits of 46.8yuan.Only 259yuan needed to avoid a healthy person infected and only 272yuan needed to save the loss of a DALY.The implementation of the“NTP”has achieved good social and economic effects，and it is recommended that the government at each level continues to increase the investment of TB control.

Tuberculosis，pulmonary／prevention ＆ control； Tuberculosis，pulmonary／economics； Costs and cost analysis； Cost－benefit analysis

WANG Li－xia，Email：wanglx＠chinatb.org

2012－07－24）

（本文编辑：张晓进）

王黎霞，Email：wanglx＠chinatb.org