现代结核病控制策略的实施进展及系统评价

成诗明 刘二勇 王芳 马艳 周林 王黎霞 万利亚

现代结核病控制策略的实施进展及系统评价

成诗明 刘二勇 王芳 马艳 周林 王黎霞 万利亚

目的 描述及评价DOTS策略的实施情况。方法 由邀请的专家和文献检索人员讨论后确定检索的文献内容和检索词，共检索12个数据库、4个卫生机构网站和搜索引擎Google Scholar，纳入1999—2010年所有描述或评价已经实施的DOTS策略、成本－效益分析、防控经验等的文章记录共2182条，并对文章信息进行提取。结果 共纳入26篇文章及WHO年报，其中WHO年报11篇，评价DOTS策略实施的文章10篇，对DOTS策略实施进行成本－效益分析文章5篇。通过实施DOTS策略患者治愈率提高了13.1%～92.1%不等、治疗成功率提高到了92.4%～95.0%不等、登记率增加了163.0%～217.8%不等；降低了患病率30.0%～50.0%及丢失率73.0%～52.6%不等，同时实施DOTS策略提高了成本－效益。结论 强有力的政府承诺是保持DOTS策略可持续实施的前提，DOTS策略的实施有效地控制了结核病的疫情，同时具有良好的成本－效益。

结核／预防和控制； 卫生计划实施； 费用效益分析； 评价研究

1993年WHO宣布全球结核病进入紧急状态，并引入了全球性结核病控制的DOTS策略［DOTS策略是WHO向全世界推荐的目前成本效果最好的结核病控制策略。包括以下五项核心内容：（1）政府承诺对结核病控制的领导和支持，要提供足够的经费；（2）通过对因症就诊的患者进行痰涂片显微镜检查，以发现可疑结核病患者；（3）对涂片阳性的传染性肺结核患者，实行6～8个月医务人员直接面视下的全程督导治疗管理；（4）建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统；（5）建立统一的肺结核患者登记、报告系统和监测评价系统］，而我国在1991年，卫生部就制定了《全国结核病防治工作规划（1991—2000年）》，强调通过加强患者发现和提高治愈率来减少结核病负担，采用DOTS策略来发现和治疗结核病患者，从而控制结核病疫情。到2007年有180个国家实施DOTS策略，但目前结核病疫情依然严峻，据2010年WHO全球结核病控制报告显示，全球共有1400万例结核病患者，2009年结核病发病率为137／10万，发病人数为940万例，尽管发病率在逐年下降，但发病人数在增加；结核病死亡率为20／10万，估算全球因结核病死亡170万例［1］。为全面了解DOTS策略实施情况及策略实施的效果，笔者采用了系统评价的方法，全面地描述和评价各国已经实施的DOTS策略。

作者单位：102206北京，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心（成诗明、刘二勇、周林、王黎霞）；中国医学科学院医学信息研究所基层卫生与妇幼保健研究室（王芳）；北京市结核病胸部肿瘤研究所中心办公室（马艳）；中国防痨协会秘书处（万利亚）

资料和方法

一、文献检索对象

1999—2010年发表的与结核病预防及控制的经验及策略等相关的文献。中文检索词包括“结核病、现代结核病控制策略（DOTS策略）、预防、控制、流行病学、经验及策略、政府承诺”；英文检索词包括“tuberculosis，DOTS strategy，control，prevention，experience，policy”等，用and／or连接各个检索词，结合各数据库的特点和要求分别制定相应的检索方式。

二、检索资源

包括综合性和专业性英文文献数据库，综合性中文文献数据库，国际卫生机构网站，以及Google搜索引擎。

1.综合性英文文献数据库：Scopus、ISI Web of Knowledge、ScienceDirect、Campbel l Library、PubMed、EMbase（1975—2008）、African Healthline。

2.综合性中文文献数据库：中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。

3.国际卫生机构网站：世界卫生组织（WHO）、美国疾病预防控制中心。

4.此外，利用Google搜索引擎查找未发表文献和弥补数据库的遗漏。

三、文献纳入排除标准

1.纳入标准：（1）报告结核病疫情、流行病学等与防治有关的文章；（2）研究类型为系统综述、Meta分析、个案研究、观察性研究、病例对照研究及实验研究。

2.排除标准：（1）信息不完整或不清晰；（2）观点性文章、书信、文献目录等；（3）重复发表或同一研究。

四、质量控制

（1）对摘录资料进行严格质量检查、核对，包括资料完整性检查和正确性检查，文献全面检索、变量提取和数据录入工作完成后，单纯随机抽取5%的文献进行复核，保证完整率和正确率均在95%以上，否则将对所有文献重新复核摘录；（2）在分析阶段，如对文献摘录内容各项目有疑问，则与原始文献重新核对，以确保数据的准确性。

五、文献检索结果

初检得到2182条记录，按照纳入与排除标准进行初筛和全文筛选，最终纳入26篇文献。

结 果

一、纳入文献描述

26篇纳入文献的国家包括结核病高负担国家（印度、中国、印尼等多个国家）；结核病中低负担国家（美国及日本等）。纳入文献的研究人群包括了结核病患者、结核病防治所医生等医疗服务人员等。纳入的文献有1997—2010年WHO年报对全球各区域及国家疫情的描述、防控的经验研究（包括政府承诺对DOTS策略实施的影响、实施DOTS策略对患者发现及治愈率的影响、实施DOTS策略的成本－效益分析等）。

二、全球DOTS策略实施进展

（一）1990—2007年全球实施DOTS策略的国家数及 DOTS覆盖情况［1－11］

1990年实施DOTS策略的国家是10个，1993年WHO宣布全球处于结核病紧急状态，1994年提出并制定有效控制结核病的框架，1995年实施DOTS策略的国家迅速增加到73个，到2007年增加到了180个（图1）。

图1 1990—2007年全球实施DOTS策略的国家数

（二）全球不同区域DOTS策略覆盖率

全球DOTS覆盖率由1995年的22%上升到2007年的94%，其中东南亚和西太平洋区在2006年DOTS覆盖率就达到了100%，2007年，欧洲区、东地中海区、美洲区及非洲区DOTS覆盖率分别为75%、97%、91%及93%（表1）。

（三）全球22个结核病高负担国家DOTS策略覆盖情况

22个高负担国家DOTS覆盖率由1995年的24%上升到2007年的98%。22个高负担国家在1995年只有14个国家实施DOTS策略，到2000年开始都实施了DOTS策略，2007年有16个国家DOTS覆盖率达到了100%（表2）。

表1 全球不同区域1995—2007年DOTS策略覆盖率（%）

表2 22个结核病高负担国家1995—2007年DOTS策略覆盖率（%）

（四）全球不同时期结核病指标变化趋势

2007年全球结核病登记率从1990年的71／10万到2007年增加到84／10万；发病率从1990年的128／10万到2007年增加到137／10万，但同时相比较2005年发病率呈下降趋势；患病率从1990年的253／10万到2007年下降到206／10万；死亡率从从1990年的30／10万到2007年下降到21／10万（图2）。

图2 全球不同时期结核病各指标变化趋势

（五）全球新涂阳患者治疗成功率及涂阳检出率变化趋势

2007年全球新涂阳患者的治疗成功率从1995年的57%到2007年上升至86%，而涂阳检出率从从1995年的46%到2007年上升至64%（图3）。

图3 全球新涂阳患者治疗成功率及涂阳检出率变化趋势

三、政策性文件的描述

我国卫生部在1991年就制定了《全国结核病防治工作规划（1991—2000年）》，采用DOTS策略进行发现和治疗结核病患者。2001年10月国务院办公厅又下发了《全国结核病防治规划（2001—2010年）》，提出了全国结核病控制的指导原则和总体目标，而DOTS策略的覆盖率则成为落实国家结核病控制规划的基础和规划目标之一。1951年日本制定了《结核病控制法》，并将此立法纳入到国家结核病防治规划中，2005年立法中加入了DOTS策略的扩展一项并加以实施［12－13］。

四、策略效果的描述

（一）实施DOTS策略后的效果

文献多集中在中低收入高负担国家，纳入的文献中有10篇［14－23］是对DOTS实施后的评价，共7篇文献描述通过实施DOTS策略提高了治疗成功率和（或）治愈率［15－16，18－22］，治疗成功率提高13.1%～92.1%不等，而新涂阳治愈率分别提高到了95.0%及92.4%不等；有2篇文献描述通过实施DOTS策略提高了患者检出率［16，18］，患者检出率分别增加了63.0%［18］及 104.5%［16］；有 2 篇 描 述 通 过 实 施DOTS策略提高了患者登记率［15－16］，分别增加了163.0%及217.8%；2篇通过描述实施DOTS策略降低了患病率［14，17，22］，下降了30.0%到50.0%不等；2篇文献降低了丢失率［16，21］，分别下降了73.0%［16］及52.6%［21］；1篇文献降低了复发率［17］，7年复发率下降了74%（表3）。

表3 不同文献报道实施DOTS策略后的效果

（二）实施DOTS策略下治疗新涂阳患者的成本－效益分析

来自印度、中国等高疫情发展中国家的5篇［24－28］文献对实施DOTS策略进行了成本－效益经济学分析，通过文献结果显示实施DOTS策略，符合成本－效益，减轻了结核病的经济财政负担（表4）。

续表3

表4 不同文献报道实施DOTS策略下治疗新涂阳患者的成本－效益分析

讨 论

2009年全球结核病疫情呈下降趋势，但1989年WHO总部的结核病组只有2个工作成员负责全球的结核病工作［29］，国际健康社区几年来忽视了结核病疫情，特别是在发达国家，他们认为结核病作为公共卫生问题已经被消除，也很少有人注意在发展中国家最贫困的人群遭受着结核病的痛苦。因此，对结核病强有力的优先政策支持被忽略。1991年在纽约出现耐多药结核病暴发，同时荷兰、瑞士、瑞典和丹麦结核病登记率在20世纪80年代末都出现了回升［30］。这一现象暴露了公共卫生力量的薄弱，并引起了结核病专家的注意；但很快发现将近1／2的结核病患者非本国居民，来自发展中国家的移民结核病登记率每年都在增加［31－32］，这一结果使人们认识到如果没有可持续性的结核病控制策略将无法控制全球结核病。美国及瑞士等国家通过强有力的政府支持，采取了DOTS等措施降低了疫情。在日本，1951年就把结核病控制工作纳入立法之中，而韩国每5年进行一次流行病学调查，关注结核病疫情变化，同时这2个国家经费投入一直较为可观，人力资源建设比较好，加上完善的结核病网络监测系统等一系列措施，使其良好地控制了结核病疫情，并处于稳定的下降态势，未出现疫情忽然升高现象。

强有力的政府承诺，积极推进DOTS策略的实施，是做好结核病控制工作的关键。1993年WHO宣布全球处于结核病紧急状态，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作以遏制结核病危机；1994年 WHO提出有效的结核病控制框架，将DOTS作为全球结核病控制策略，实施DOTS策略的国家由10个增加到了2005年的187个，这与强有力的政府承诺有着密不可分的关系。随着DOTS策略在各国的实施，全球的疫情也在下降。在我国政府强有力的政策支持下，我国在2005年全国DOTS覆盖率达到了100%，涂阳发现率达到了85%以上，治疗成功率达到了94%。DOTS策略的成功在中国及秘鲁有了非常显著的成效，在秘鲁1993—2000年登记率以每年6%的速度在下降［33－34］；美国纽约1978—1992年期间报告的患者数增加了3倍，但1994年开始尽管有HIV感染的存在，患者数仍以每年9.3%的速度在下降［35］。目前，多国的研究及经验表明DOTS策略大大减轻了结核病的经济负担，是目前结核病控制最成功的也是最符合成本－效益的策略［24－28］。

尽管DOTS策略在提高发现及降低患病率及死亡率方面发挥着至关重要的作用，但仅仅依靠DOTS策略的扩展，很难实现千年发展目标［即到2015年结核病的患病率和死亡率在1990年的基础上各下降50%，2050年每年发病率小于1／100万（视为消除结核病）］。有很多高负担国家虽然DOTS覆盖率达到了100%，但是疫情仍然很严重，如南非、菲律宾、埃塞俄比亚、柬埔寨、刚果等国家。因此在扩展DOTS的同时，更要提高DOTS的质量。在以后结核病控制工作中，除了加强DOTS策略的质量控制和深度建设外，还要加强其他结核病控制策略和措施的实施，应进一步加大经费投入、加强培训计划及人力资源建设、增强对贫困人口的补助及结核病防治人员的补助，等等，将对结核病控制工作起到有力的促进作用。

［1］WHO.Global tuberculosis control report 2010.Geneva：World Health Organization，2010.

［2］WHO.Global tuberculosis control：a short update to the 2009 report.Geneva：World Health Organization，2009.

［3］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2008.Geneva：World Health Organization，2008.

［4］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2007.Geneva：World Health Organization，2007.

［5］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2006.Geneva：World Health Organization，2006.

［6］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2005.Geneva：World Health Organization，2005.

［7］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2004.Geneva：World Health Organization，2004.

［8］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2003.Geneva：World Health Organization，2003.

［9］WHO.Global tuberculosis control：Surveillance，Planning，Financing：WHO report 2002.Geneva：World Health Organization，2002.

［10］WHO.Global tuberculosis control：WHO report 2001.Geneva：World Health Organization，2001.

［11］WHO.Global tuberculosis control：WHO report 1997.Geneva：World Health Organization，1997.

［12］Ushio M.Amendment of tuberculosis prevention law and prospect of tuberculosis control program.Kekkaku，2005，80（7）：541－546.

［13］Shimao T. Tuberculosis prevalence survey in Japan.Kekkaku，2009，84（11）：713－720.

［14］Subramani R，Santha T，Frieden TR，et al.Active community surveillance of the impact of different tuberculosis control measures，Tiruvallur，South India，1968—2001.Int J Epidemiol，2007，36（2）：387－393.

［15］Xianyi C，Fengzeng Z，Hongjin D，et al.The DOTS strategy in China：results and lessons after 10years.Bull World Health Organ，2002，80（6）：430－436.

［16］Yassin MA，Datiko DG，Shargie EB.Ten－year experiences of the tuberculosis control programme in the southern region of Ethiopia.Int J Tuberc Lung Dis，2006，10（10）：1166－1171.

［17］China Tuberculosis Control Collaboration.The effect of tuberculosis control in China.Lancet，2004，364（9432）：417－422.

［18］Marica C，Didilescu C，Galie N，et al.Reversing the tuberculosis upwards trend：a success story in Romania.Eur Respir J，2009，33（1）：168－170.

［19］Sharma S，Sarin R，Khalid UK，et al.The DOTS strategy for treatment of paediatric pulmonary tuberculosis in South Delhi，India.Int J Tuberc Lung Dis，2008，12（1）：74－80.

［20］Romero－Sandoval N，Flores－Carrera O，Molina MA，et al.DOTS strategy and community participation：an experience in the Ecuadorian Andes.Int J Tuberc Lung Dis，2009，13（12）：1569－1571.

［21］Shargie EB，Lindtjørn B.DOTS improves treatment outcomes and service coverage for tuberculosis in South Ethiopia：a ret－rospective trend analysis.BMC Public Health，2005，5：62.

［22］Zalesky R，Abdullajev F，Khechinashvili G，et al.Tuberculosis control in the Caucasus：successes and constraints in DOTS implementation.Int J Tuberc Lung Dis，1999，3（5）：394－401.

［23］Subramani R，Radhakrishna S，Frieden TR，et al.Rapid decline in prevalence of pulmonary tuberculosis after DOTS implementation in a rural area of South India.Int J Tuberc Lung Dis，2008，12（8）：916－920.

［24］Baltussen R，Floyd K，Dye C.Cost effectiveness analysis of strategies for tuberculosis control in developing countries.BMJ，2005，331（7529）：1364.

［25］Pantoja A，Lönnroth K，Lal SS，et al.Economic evaluation of public－private mix for tuberculosis care and control，India.Part II.Cost and cost－effectiveness.Int J Tuberc Lung Dis，2009，13（6）：705－712.

［26］Xu Q，Jin SG，Zhang LX.Cost effectiveness of DOTS and non－DOTS strategies for smear－positive pulmonary tuberculosis in Beijing.Biomed Environ Sci，2000，13（4）：307－313.

［27］Murray CJ，DeJonghe E，Chum HJ，et al.Cost effectiveness of chemotherapy for pulmonary tuberculosis in three sub－Saharan African countries.Lancet，1991，338（8778）：1305－1308.

［28］de Jonghe E，Murray CJ，Chum HJ，et al.Cost－effectiveness of chemotherapy for sputum smear－positive pulmonary tuberculosis in Malawi，Mozambique and Tanzania.Int J Health Plann Manage，1994，9（2）：151－181.

［29］Floyd K，Arora VK，Murthy KJ，et al.Cost and cost－effectiveness of PPM－DOTS for tuberculosis control：evidence from India.Bull World Health Organ，2006，84（6）：437－445.

［30］Raviglione MC，Sudre P，Rieder HL，et al.Secular trends of tuberculosis in western Europe.Bull World Health Organ，1993，71（3／4）：297－306.

［31］Rieder HL，Cauthen GM，Comstock GW，et al.Epidemiology of tuberculosis in the United States.Epidemiol Rev，1989，11：79－98.

［32］McKenna MT，McCray E，Onorato I.The epidemiology of tuberculosis among foreign－born persons in the United States，1986to 1993.N Engl J Med，1995，332（16）：1071－1076.

［33］Suárez PG，Watt CJ，Alarcón E，et al.The dynamics of tuberculosis in response to 10years of intensive control effort in Peru.J Infect Dis，2001，184（4）：473－478.

［34］Frieden TR.Can tuberculosis be controlled？Int J Epidemiol，2002，31（5）：894－899.

［35］Frieden TR，Fujiwara PI，Washko RM，et al.Tuberculosis in New York City—turning the tide.N Engl J Med，1995，333（4）：229－233.

Systematic review and implemention progress of DOTS strategy

CHENG Shi－ming＊，LIU Er－yong，WANG Fang，MA Yan，ZHOU Lin，WANG Li－xia，WAN Li－ya.＊National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

Objective To describe and review the implementation progress of DOTS strategy. Methods Through discussion with the invited experts，we determined the key words of retrival literature，and searched 12database，4health agencies websites and Google Scholar.A total of 2182papers between 1990—2010were searched out including papers describing or evaluating DOTS strategy，cost－effectiveness analysis，experience on prevention and control. Results Of the 26studies included in the analysis，11studies were WHO annual reports，10studies aimed to describe and evaluate DOTS strategy，5studies aimed to evaluate the effectiveness of DOTS strategy；the implementation of the DOTS strategy raised the cure rates by 13.1%－92.1%，the treatment success rate increased to 92.4% －95.0%，the registration rate increased by 163.0% －217.8%；prevalence rate and the loss rate decreased by 30.0%－50.0%and 73.0%－52.6%respectively.In addition，implementation of the DOTS strategy improved the cost－effectiveness as well.Conclusion The strong government commitment is prerequisite for sustainable implementation of the strategy，effective implementation of the DOTS strategy put the TB under control，meanwhile has a good cost－effectiveness.

Tuberculosis／prevention ＆ control； Health plan implementation； Cost－benefit analysis；Evaluation studies

CHENG Shi－ming，Email：smcheng＠chinatb.org

2012－05－16）

（本文编辑：薛爱华）

艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治科技重大专项（2009ZX10004－216）

成诗明，Email：smcheng＠chinatb.org