两种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折疗效对比

肖海涛 宋世锋 黎早敏 马业涛 (海南省人民医院创伤骨科，海南 海口 570311)

老年股骨粗隆间骨折是临床骨科常见骨折之一〔1〕。通过非手术方式治疗卧床时间长，而且容易引起并发症，病死率为15% ～20%〔2，3〕。因此，手术治疗目前仍然是股骨粗隆间骨折的首选治疗方法。我科采用动力髋螺钉(DHS)、股骨近端解剖锁定钢板(LCP)两种内固定方式治疗老年股骨粗隆间骨折，对比分析其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年5月至2011年5月我科60例老年股骨粗隆间骨折患者，其中女27例，男33例;年龄63～86岁，平均(73.8±2.1)岁;股骨粗隆间骨折在右侧29例，左侧31例。致伤原因:生活伤46例，交通伤14例，均为外伤所致的新鲜闭合性骨折。参照Evans-Jensen分型标准:ⅠA型10例;ⅠB型20例;ⅡA型16例;ⅡB型11例;Ⅲ型3例。按照内固定方式分为两组，DHS组38例;LCP组22例。其中合并高血压21例，糖尿病11例，脑血管疾病8例，慢性支气管炎5例，12例合并有两种或两种以上疾病。两组的年龄、性别、病情及致伤原因等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后即行患肢皮牵引制动，完善相关术前准备，术前予以止痛对症及抗骨质疏松治疗。对于合并内科疾病的患者，请相关专业科室会诊协助处理。慢性支气管炎患者应用抗生素及雾化吸入控制肺部感染，高血压患者将血压控制在150/100 mmHg以下，糖尿病患者控制空腹血糖＜9 mmol/L。全身情况较差者给予支持疗法，通过输血、输注白蛋白等快速将血红蛋白调整至10 g/L以上、血浆白蛋白调整至30 g/L以上。

1.2.2 手术处理 对所有患者都采用持续性硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰卧位，于C型臂X线机透视下外展、内旋位牵引闭合复位。①DHS组:患者处于平卧位，于骨牵引床上，增加患侧臀部的高度，先手法牵引尽可能使骨折部位对位和正常状态。消毒铺巾，切口从股骨外侧进入，暴露骨节处、粗隆部及股骨外侧。在C型臂X线机透视下，由骨节处股骨头颈方向打入导针，并到合适的位置及程度。选择合适DHS滑动加压螺钉拧入，连接DHS钢板，拧入螺钉，与股骨干固定。对其他组织部位尽可能地复位、螺钉加压固定及钢板固定维持。一切固定正常，止血，放置引流，缝合伤口。②LCP组:作股骨近端外侧纵形切口，切开皮肤、皮下及筋膜层，显露股骨大粗隆及股骨上段，直视下复位骨折端，尽量不要剥离骨膜。将骨折断端清理后，仔细复位对合骨块，置长度合适LCP于股骨外侧，首先于体外将螺钉导向套筒装好，以套筒把持钢板，让钢板近侧紧贴股骨大粗隆外侧，钢板的前端与股骨的前端平行。在导向器引导下将三枚克氏针自钢板上的三个锁定孔中钻进，用C型臂X线机正侧位置透视显示克氏针的位置及方向，确定长度后依次钻孔和攻丝，拔出克氏针，分别置入两枚平行钉与股骨颈方向长斜钉，将股骨螺钉固定。C型臂X线机透视确定骨折位置，直至钢板与螺钉合适，检查骨折复位满意和固定牢靠，冲洗、置入负压引流，关闭切口。

1.3 术后护理 所有患者在术后1 d使用抗生素预防伤口感染，并在术后第2天根据骨折程度和患者的身体情况进行被动屈膝、屈髋运动及周围组织功能锻炼，锻炼强度逐渐增大。在术后4 w后逐步扶拐、步行及小跑等下床活动锻炼。术后随访，对相应的骨折恢复情况进行调查。

1.4 疗效评定标准 分别记录两组病例手术时间、出血量及术后并发症的发生情况。两组患者于术后3、6、12个月分别进行随访，记录功能恢复情况和X线检查结果，并对最后1次随访时髋关节功能进行Harris评分。疗效标准:优≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件处理，计量资料以±s表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 术中情况对比 两组手术时间、出血量比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 术后并发症对比 两组患者随访时间均为12～57个月，平均32.6个月。两组均无死亡病例，无伤口感染、骨折不愈合及内固定物断裂。两组术后并发症比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 术后疗效及骨折愈合时间比较 两组术后疗效及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组术中情况比较(±s)

表1 两组术中情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 出血量(ml)DHS组38 110.0±21.5 410.0±54.6 LCP组 22 103.3±18.6 390.0±49.5 t 0.22 0.57 P值1.13 0.69

表2 两组术后并发症比较(n)

表3 股骨粗隆间骨折60例术后疗效及骨折愈合时间比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折的手术方法主要包括DHS、DCS、PFNA、锁定板内固定及人工股骨头置换等。DHS曾被作为内固定治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，具有操作简单、固定牢固的优点〔4〕。但由于在股骨颈内仅为单钉固定、抗旋转能力差、骨折断端加压作用术后难以维持，容易导致退钉。改进的方案则在DHS基础上加用1枚松质骨螺钉，可避免股骨颈旋转〔5〕。因此，DHS仅适用于股骨距内侧皮质连续的Evans-Jensen分型中的ⅠA、ⅠB及ⅡA型骨折，其用于治疗不稳定股骨粗隆间骨折的疗效差，失败率高。本组病例中DHS术后出现多例患者出现内固定物松动或髋内翻畸形者多为ⅡB型骨折。

解剖型锁定加压钢板〔6〕为一种新型的接骨板螺钉内固定系统，以螺纹锁定钉板，依靠钉板间成角的稳定来固定骨折处，功能相当于内固定架，对骨质疏松骨折及复杂骨折患者起到很好的内部支撑作用，适应证包括Evans-Jensen分型中ⅡA、ⅡB型及粗隆下和逆粗隆间骨折。钢板近端的多孔设计能提供多点固定，提高了抗旋转能力，保持股骨距稳定性，达到牢固固定，从而降低术后髋内翻畸形等并发症。本组病例中的LCP组中1例Ⅲ型患者出现内固定物松动，2例髋内翻畸形，原因在于适应证选择欠妥及术中曾多次调整螺钉。

本研究认为术后注意事项为:①术中首先要良好复位，满意的复位是手术成功的关键，术中C型臂X线机透视极为重要;②老年患者髋部均会出现不同程度的骨质疏松，围术期给予抗骨质疏松药物治疗是必要的;③确认复位满意后，螺钉尽可能沿导针一次拧入，避免反复多次调整以免钉道松动;④术后指导患者尽早行正确康复功能锻炼，避免过早负重行走，具体方案应根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度、内固定情况及骨折愈合情况而定。

综上所述，动力髋螺钉及股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折均可获得满意的临床疗效，应根据患者骨折类型、医院条件、医生临床经验等选择合适的治疗方案。

1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.第4版.北京:人民军医出版社，2012:948.

2 李海东，李志钢，肖耀广，等.微创DHS系统手术治疗老年性股骨转子间骨折〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(2):181-3.

3 张 华，邓 强.股骨近端加压锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折25例疗效分析〔J〕.中国老年学杂志，2011;31(1):136-8.

4 Qoppelt SH.The sliding compression screw:today's best answer for stabilization of intertrochanteric hip fractures〔J〕.Orthop Clin North Am，1980;11(3):507-23.

5 韩 锋.两种不同内固定治疗不稳定粗隆间骨折的比较分析〔J〕.中国药物与临床，2011;11(4):452-3.

6 张翠华.解剖型锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折23例〔J〕.中医正骨，2011;23(10):63-6.