两种餐前胰岛素对糖尿病胃瘫患者的疗效观察

张晓兰 郭晓珍 施广德

两种餐前胰岛素对糖尿病胃瘫患者的疗效观察

张晓兰 郭晓珍 施广德

目的研究速效胰岛素和短效胰岛素餐前皮下注射对2型糖尿病合并胃瘫患者的血糖控制情况。方法选取50例2型糖尿病合并胃瘫患者分为两组，在超长效胰岛素睡前皮下注射基础上分别予以速效胰岛素和短效胰岛素餐前即刻皮下注射，行动态血糖监测比较两组患者血糖波动情况。结果短效胰岛素组午餐、晚餐后血糖峰值及餐后血糖波动幅均明显低于速效胰岛素组，高血糖时间和低血糖时间亦少于速效胰岛素组(P值均＜0.05)。结论对于2型糖尿病合并胃瘫患者，选用短效胰岛素餐前即刻皮下注射有可能更好地与餐后血糖升高曲线匹配，减少血糖波动。

2型糖尿病;胃瘫;动态血糖监测

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2010年1月至2011年12月在我科住院的糖尿病胃轻瘫患者50例，其中男22例，女28例，年龄38～60(48.6±6.3)岁，纳入标准:糖尿病病程5年以上(按1999年WHO诊断标准);有消化道症状，胃电图检查证实存在胃动力紊乱，经治疗无急性呕吐症状，可基本正常进食;入院后均经过胰岛素强化治疗，空腹血糖≤8.33 mmol/L(150 mg/dl)。排除标准:①糖尿病性酮症酸中毒等急性并发症或严重慢性并发症者。②伴有严重心、肺、脑、肝、肾等脏器疾病者。③伴有感染等应激情况者。④妊娠或哺乳患者。⑤已使用影响胃动力药物者。⑥伴有其他影响胃动力的消化道器质性疾病患者。所有患者均行肌电图检查证实存在周围神经病变。

1.2 研究方法将入选患者分为两组:速效组使用甘精胰岛素睡前皮下注射联合速效胰岛素(门冬胰岛素或赖脯胰岛素)餐前即刻注射，短效组使用甘精胰岛素睡前皮下注射联合短效胰岛素(诺和灵R或优泌林R)餐前即刻注射。四点血糖监测(空腹加三餐后2 h)基本达标后采用雷兰动态血糖监测系统进行动态血糖监测(CGMS)，3 d后取出传感器中的数据卡进行数据处理。CGMS的评估参数:①平均血糖水平。②血糖波动系数。③餐前血糖。④餐后血糖(开始进餐后120～135 min平均值)。⑤餐后血糖峰值。⑥餐后血糖达峰时间。⑦餐后血糖波动幅度。⑧血糖波动的时间百分比。

1.3 统计学处理统计分析应用SPSS 13.0软件。计量资料以±s表示，方差齐性数据采用方差分析，方差不齐则用Dunnett-C分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况比较治疗前各组基线资料具有良好的可比性(表1)。

2.2 两组受试者血糖谱的比较短效组患者平均血糖水平略低于速效组，但无统计学差异(P＞0.05)，而血糖波动系数明显低于速效组(P＜0.01)。短效组患者的午餐后、晚餐后血糖高于速效组(P均＜0.05)，但均未高于11.1 mmol/L，而晚餐前、睡前血糖明显低于短效组(P均＜0.01)。两组患者早餐前、后血糖相近(P＞0.05)(表2)。

2.3 两组受试者餐后血糖波动的比较短效组早餐后血糖峰值、达峰时间、餐后血糖波动幅度均与速效组无明显差异(P均＞0.05)，而午餐、晚餐后血糖峰值明显低于速效组，达峰时间较速效组缩短，餐后血糖波动幅度亦小于速效组(P均＜0.05)(表3)。

2.4 两组受试者血糖波动的时间百分比比较短效组高血糖(＞11.1 mmol/L)时间和低血糖(＜3.9 mmol/L)时间均明显少于速效组(P值均＜0.01)(表4)。

表1 两组患者临床资料比较(x±s)

表2 两组患者血糖谱的比较(x±s)

表3 两组患者餐后血糖波动的比较(x±s)

表4 两组患者血糖波动的时间百分比的比较±s)

表4 两组患者血糖波动的时间百分比的比较±s)

注:与速效组比较，aP＜0.01bP＜0.01

组别Group血糖＞11.1 mmol/L(%)血糖介于7.8 mmol/L～11.1 mmol/L(%)血糖＜3.9 mmol/L(%) 52.6±8.942.8±6.98.2±0.6短效组26.8±2.3b74.6±9.1b1.8±0.2速效组b

3 讨论

胃轻瘫是糖尿病常见的慢性并发症之一，其主要病因为长期血糖控制不佳，以及氧化应激、糖基化终末产物等影响了胃肠道植物神经功能，导致胃电节律紊乱，不能产生有效的机械收缩，从而引起胃胀、恶心呕吐等一系列临床症状［1］。受患者食欲减退、食物排空延迟、药物代谢等因素影响，合并胃瘫患者的餐后血糖常较难以控制。

CGMS通过连续监测受试者皮下组织间液葡萄糖浓度来反映血糖水平，可以获得血糖的数值、持续时间、波动频率等多种信息，避免遗漏无症状低血糖和高血糖，这是数次瞬时血糖难以企及的。虽然目前普遍认为组织间液葡萄糖浓度落后于血糖约4～10 min［2］，但其与血糖有较好的匹配度，已成为公认的血糖“Holter”，近年来广泛应用于临床，在降低糖化血红蛋白、减少无警觉性低血糖方面有其显著的作用。

本研究主要比较了速效胰岛素和短效胰岛素餐前即刻皮下注射对糖尿病合并胃轻瘫患者的餐后血糖控制情况。许多研究表明，短期内血糖急剧波动对胃动力有着显著但可逆的影响［3］，因此本研究选择在血糖控制较平稳后进行。速效胰岛素餐前即刻皮下注射后迅速发生降糖作用，而胃轻瘫患者食物消化吸收缓慢，血糖升高曲线滞后于速效胰岛素作用曲线，易导致餐后2 h左右低血糖，而在下餐前(餐后3～4 h左右)出现高血糖，CGMS上即表现出餐后血糖升高缓慢，甚至低于餐前血糖，后又逐渐升高，峰值延迟至下餐前。短效胰岛素餐前即刻皮下注射，吸收缓慢，与胃瘫患者血糖升高曲线匹配，餐后血糖升高缓慢，峰值降低，且不易引起下餐前低血糖。本研究中，速效胰岛素组患者午餐后、晚餐后血糖峰值高于短效胰岛素组，除与胰岛素起效时间与血糖升高时间不匹配外，亦与患者餐后低血糖后反应性高血糖有关。

因糖尿病患者进食固体餐后排空延迟多见，而对液体餐的排空结果较不一致［4］，所以本研究中三餐均要求患者进食固体餐为主，但所有患者早餐除进食固体(馒头)外，均饮用一定液体，可能加速了食物的排空，从而未出现与午餐、晚餐一致的结果。另外，有研究显示，食物营养构成亦会影响糖尿病胃瘫患者的排空速度［5］，早餐进食碳水化合物为主，血糖升高较为迅速。

综上所述，对于以进食固体食物为主的糖尿病合并胃瘫患者，速效胰岛素餐前即刻皮下注射有可能导致餐后2 h低血糖，而下餐前高血糖，引起血糖波动较大。而改用短效胰岛素餐前即刻皮下注射，有可能更好地使胰岛素作用曲线与胃瘫患者餐后血糖升高曲线相匹配，从而减少血糖波动，解决糖尿病胃瘫患者餐后血糖控制难的问题。需要注意的是，餐前胰岛素的选择必须考虑到患者摄入食物的状态、营养成分结构等，才有可能达到血糖的最佳平稳状态。

［1］Duby JJ，Campbel RK，Setter SM，et al.Diabetic neuropathy an intensive review．A mJ Health Syst Pharm，2004，61:160-176．

［2］Davey RJ，Low C，Jones TW，et al.Contribution of an intrinsic lag of continuous glucose monitoring systems to differences in measured and actual glucose concentrations changing at variable rates in vitro．J Diabetes Sci Technol，2010，4:1393-1399．

［3］Raynerc K，Samsom M，Jones KL，et al.ReIationship of upper gastrointestinal motor and sensory function with glycemic control．Diabetes Care，2001，24:37l-381．

［4］Sachdeva P，Malhotra N，Pathikonda M，et al.Gastric emptying of solids and liquids for evaluation for gastroparesis．Dig Dis Sci，2011，56:1138-1146．Folwaczny C，Wawarta R，Otto B，et al.Gastric emptying of solid and liquid meals in healthy controls compared with long-term type-1 diabetes mellitus under optimal glucose control．Exp Clin Endocrinol Diabetes，2003，111:223-229．

214400江阴市人民医院内分泌科

糖尿病胃轻瘫是指糖尿病患者胃肠道植物神经功能受损，胃肠运动功能障碍所致胃排空功能受损，临床表现为腹胀、早饱、食欲下降、恶心、呕吐等症群，是糖尿病常见的慢性并发症之一。因患者食物排空延迟，导致药物疗效与血糖高峰不匹配，使餐后血糖难以控制。本研究应用动态系统监测系统对使用不同餐前胰岛素治疗方案的胃轻瘫患者进行监测，探讨速效和短效型胰岛素对胃瘫患者血糖控制的疗效特点。