普伐他汀对老年单纯收缩期高血压患者血压及左室肥厚的影响

许 丹 田海军 隗 玮

解放军第一六一中心医院干部病房，湖北武汉 430010

单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH）是老年人中最常见的高血压，我国老年人中ISH患病率达21.5%，占高血压总数的53.1%，大量的流行病学及临床试验证实，老年ISH是冠心病、脑卒中的主要危险因素[1]。在高血压治疗的过程中，收缩压（systolic blood pressure，SBP）下降的同时，舒张压（diastolic blood pressure，DBP）也下降，甚至低于维持重要脏器灌注所需的水平，不利于靶器官的保护。同时持续的高血压可导致左室肥厚 （left ventricular hypertrophy，LVH），LVH是多种心脑血管疾病的独立危险因素，在老年ISH患者中更为明显，因而治疗左室肥厚也日益受到人们的重视。因此，对老年ISH患者治疗宜选择作用缓和、降压平稳的药物，并且还宜兼具逆转LVH的作用。本院2008年8月～2010年7月应用苯磺酸氨氯地平联合普伐他汀治疗老年ISH患者96例，收到良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选患者共96例，男76例，女20例，均为2008年8月～2010年7月在我院住院或门诊诊治的老年ISH患者，平均年龄（65.3 ±4.5）岁，平均病程（9.2 ±7.7）年。 采用 1999 年世界卫生组织和国际高血压学会（WHO/ISH）的高血压诊断标准，SBP≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且＜180 mm Hg 和DBP＜90 mm Hg；排除继发性高血压、严重心脏瓣膜病、心律失常、外周血管病、严重肝肾功能不全、糖尿病、恶性肿瘤等。

1.2 方法

治疗前所有入选患者停用抗高血压药物2周，作为洗脱期，停药期间严格规范生活方式，并将96例老年ISH患者随机分为两组。对照组48例，男37例，女11例，平均年龄（65.8 ±6.7）岁，使用苯磺酸氨氯地平（商品名：络活喜，美国辉瑞制药有限公司）5 mg，每日1次。治疗组48例，男35例，女13例，平均年龄（64.9 ±8.2）岁，在对照组基础上加用普伐他汀钠（商品名：美百乐镇，上海第一三共制药有限公司）20 mg，每晚1次。两组年龄、性别构成、吸烟史、病程、血脂水平等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。疗程均为1年。

1.3 观察指标

于治疗开始前及治疗期间第1个月每周随访1次，此后每2个月随访1次。血压测量方法：由同一研究人员负责测量，使用统一标准台式水银柱血压计。患者安静休息15 min后，取坐位，测右上臂肱动脉血压，以Krotokoff第1 音为SBP，第5 音为DBP，测量3次，每次间隔2 min，取 3次平均值。脉压（pulse pressure，PP）=SBP-DBP。超声心动图检查：采用Hp 5500 多功能彩色多普勒超声心动仪型，探头频率2.5 Hz，由彩超室专职医师使用同一台仪器操作，采用美国超声协会推荐的测量方法。用左室长轴切面常规连取3个心动周期，测量舒张期末室间隔厚度 （interventricular septal thickness，IVST）、 左 室 后 壁 厚 度 （left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）、左室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter，LVEDd），取其平均值，并根据改进 sinpsons法计算左室射血分数 （left ventricular ejection fraction，LVEF）。根据Devereux等[2]公式计算左室心肌重量（left ventricular mass，LVM）：LVM=1.04 ×［（IVST+LVPWT+LVEDd）3-LVEDd3］-13.6；体表面积（body surface area，BSA）=0.006 07 ×身高（cm）+0.0127 ×体重（kg）-0.0698（男）或 0.005 86 ×身高（cm）+0.0126 ×体重 （kg）-0.0461 （女）。 左室重量指数（left ventricular mass index，LVMI）=LVM/BSA。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0 软件包进行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后降压效果变化

治疗1年后，两组SBP、DBP及PP与治疗前比较均下降，差异有统计学意义（P＜0.01），治疗组SBP及PP与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后DBP差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血压水平的变化（±s，mm Hg）

表1 两组治疗前后血压水平的变化（±s，mm Hg）

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05

组别 时间 SBP DBP PP对照组（n=48）治疗组（n=48）治疗前治疗后治疗前治疗后156.2 ±11.5 134.4 ±9.7*154.9 ±10.3 128.5 ±9.2*#80.7 ±6.8 70.9 ±6.7*81.0 ±4.9 73.0 ±7.6*74.1 ±6.4 63.4 ±11.0*72.8 ±10.9 54.6 ±9.8*#

2.2 两组治疗前后超声心动图变化

治疗1年后，两组IVST、LVPWT、LVMI与治疗前比较均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而LVEDd、LVEF则无明显变化（P ＞ 0.05），见表2。

3 讨论

随着人口的老龄化，老年ISH患者日趋增多，而ISH发病机制主要是因为主动脉结构改变，或长期高血压使应切力改变，导致主动脉僵硬度增加，内皮功能紊乱，血管平滑肌细胞表形改变、增殖，大动脉缓冲左心室射血产生的流量波动和压力波动的能力下降，导致SBP升高，DBP降低，PP增大，而PP正是心脑血管病病死率和总死亡率准确的预测指标[3]。故老年ISH的最佳治疗，不仅要降低周围血管阻抗，还要减少大动脉僵硬度升高产生的脉搏波反射[4]，缩小PP，减少并发症的发生。

表2 两组治疗前后超声心动图的变化（±s）

表2 两组治疗前后超声心动图的变化（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 时间 IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDd（mm）LVMI（g/m2）LVEF（%）对照组（n=48）治疗组（n=48）治疗前治疗后治疗前治疗后11.8 ±1.7 10.9 ±1.8*12.1 ±1.1 9.8 ±1.3*#11.7 ±1.2 10.8 ±1.9*12.0 ±1.9 9.6 ±1.4*#49.2 ±3.9 48.7 ±3.0 49.3 ±4.0 48.5 ±3.9 122.8 ±13.4 115.5 ±11.2*125.0 ±17.8 105.1 ±16.7*#62.1 ±4.7 61.6 ±3.9 60.9 ±7.3 61.4 ±1.0

他汀类药物现已广泛用于血脂异常及冠心病的治疗，近年来发现其还有着强大的“多效应”作用[5]，例如他汀类药物可降低高血压患者的血压水平，尤其可以缩小PP[6]。在众多的他汀类药物中，普伐他汀是一种具有亲水性，而其代谢途径又不经过细胞色素P450 的他汀类药物[7]，且不影响其他生物合成过程，可安全有效降低血脂，是老年患者调脂的首选他汀类药物。本研究表明，当老年ISH患者仅予苯磺酸氨氯地平治疗1年后，能有效控制血压。同时，本研究结果亦显示，当苯磺酸氨氯地平联合普伐他汀治疗1年后降压幅度更加明显，且PP缩小，说明对于老年ISH患者联合普伐他汀后降压更平稳。他汀类药物降压的机制尚不十分明确，目前研究表明此为他汀类药物的非降脂作用[8]：①上调血管内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）的表达，增加一氧化氮（NO）合成和释放，改善内皮舒张功能；②减少血管外基质生成、拮抗血小板聚集、减轻炎症等作用；③抑制血管平滑肌细胞增殖、迁移，并使其调亡增加。同时在增加降低血压效果的同时，恢复动脉壁弹性，改善血管舒张功能从而缩小PP。

高血压的主要危害在于对重要靶器官结构和功能的损害，而LVH是高血压病最常见的并发症，在老年ISH患者中更为常见。许多临床研究证实LVH与心肌缺血、心律失常、心力衰竭、脑卒中和猝死的发生和发展都有密切关系[2]，因此力求改善、逆转LVH是高血压病防治的重要目标之一，并可降低高血压患者心血管事件发生率和病死率。研究证实，LVH的发病原因可能与心脏压力或容量负荷过重、神经体液因子异常、胰岛素抵抗、细胞凋亡、基因改变等因素有关[9]。目前已有多项研究[10]表明血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等多种降压药物均有抑制LVH的作用，同时也已有研究显示他汀类药物对LVH也有一定的抑制作用。本研究亦表明，联合应用普伐他汀使老年ISH患者IVST、LVPWT、LVMI明显降低，说明普伐他汀对老年ISH患者在降压调脂的同时，可有效逆转LVH，改善左室舒张功能。其改善LVH的机制可能与下列有关：①改善心肌细胞脂质代谢[11]；②减轻血管炎性反应、改善血管内皮功能、抗血小板聚集、稳定粥样板块[12]；③抑制血管平滑肌细胞和心脏成纤维增殖，使血管新生内膜厚度降低[13]；④阻断Rho家族小三磷酸鸟苷（GTP）结合蛋白与LVH相关的细胞内信号途径[14]；⑤逆转主动脉重塑，增高血管顺应性，从而影响LVH[15]。同时本研究还观察到加用普伐他汀后LVEDd、LVEF值未见明显降低，说明普伐他汀对左心室收缩功能无明显影响，不良反应轻微。

综上所述，老年ISH患者联合配伍普伐他汀可在有效控制血压的基础上缩小PP，有助于解决老年ISH治疗中在降低SBP的同时降低DBP，而PP不变化的问题，同时可以逆转LVH，从而降低心脑血管事件的发生率和病死率，提高老年人的生活质量，值得临床推广应用。

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