帕瑞昔布复合丙泊酚用于人工流产术的临床观察

周汉鲲 姜春浩 吕治力 李 松 王慷

吉林省人民医院麻醉科，吉林长春 130021

随着现代麻醉学技术的发展，无痛人工流产术在产科门诊已日益普及。瑞芬太尼与丙泊酚均因其起效快，作用时间短，消除迅速等相似的药物动力学特点常被联合应用于人工流产手术的麻醉。由于协同效应，合用时两药对呼吸和循环的抑制加强，不良反应增多。因此，笔者试将对环氧化酶-2（COX-2）具有特异抑制性、镇痛作用较强的新型非甾体类抗炎镇痛药帕瑞昔布复合丙泊酚于人工流产术，以探讨一种安全有效，能为患者提供全程镇痛的较为理想的无痛人工流产麻醉方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择180例体健、孕40～60 d、自愿进行无痛人工流产的患者，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄20～45岁，体重40～65 kg，无药物过敏史。随机分为两组：实验组（A组）和对照组（B组），各90例。

1.2 方法

两组患者术前常规禁食4～8 h，全凭静脉麻醉。A组：先静脉注射帕瑞昔布20 mg，7 min后再静脉注射丙泊酚2 mg/kg。B组：先静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg，2 min后再静脉注射丙泊酚2 mg/kg。两组患者均在睫毛反射消失后施行手术。在低血氧（SpO2＜90%）时，面罩加压给氧，舌后坠则托起下颌，如出现体动，按0.5～1.0 mg/kg追加丙泊酚。

1.3 观察项目

术前、术中及术后监测心率（HR）、收缩压（SBP）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）值；术中（扩宫、吸宫时）体动；苏醒时躁动情况；丙泊酚用药总量；术后下腹部疼痛程度；术毕自行离开手术台时间；离开医院时腹痛例数；恶心、呕吐、头晕等不良反应。

1.4 疼痛程度的评价

采用视觉模拟评分法（VAS）评价：0～3分为无痛或轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。

1.5 统计学方法

用SPSS 15.0 专业统计软件处理。计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析或两独立样本的t检验，组内比较用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验或精确概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组麻醉效果均较满意。两组患者年龄、体重、手术持续时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组 HR、SBP、RR、SpO2变化

组间术中B组各项监测值明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。组内比较，B组术中各指标与术前、术后比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。其他比较，各项差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别例数年龄（岁） 体重（kg） 手术持续时间（min）A组B组90 90 26.17 ±5.71 24.32 ±7.33 54.20 ±6.32 55.17 ±4.93 5.89 ±2.12 5.16 ±2.31

表2 两组心率、收缩压、呼吸频率、血氧饱和度变化（±s）

表2 两组心率、收缩压、呼吸频率、血氧饱和度变化（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa，与B组术中比较，#P＜0.05；与 B组术前、术后比较，*P＜0.01

组别 时间 HR（次/min） SBP（mm Hg） RR（次/min） SpO2（%）A 组（n=90）B 组（n=90）术前术中术后术前术中术后74.2 ±6.8 73.2 ±5.2#76.3 ±4.9 73.7 ±7.1 62.6 ±5.1*75.8 ±5.1 113.06 ±7.71 107.61 ±7.03#110.17 ±6.23 115.12 ±7.83 98.76 ±6.39*109.32 ±8.17 14.9 ±1.9 12.8 ±2.1#15.1 ±2.3 15.3 ±1.6 9.6 ±2.3*15.3 ±2.1 97.2 ±0.8 95.7 ±0.5#96.8 ±1.6 96.8 ±0.7 89.7 ±2.3*97.0 ±0.4

2.3 两组其他观测项目比较

两组患者扩宫时均存在少数体动情况，需追加丙泊酚，两组比较泊酚使用总量差异无统计学意义（P＞0.05）。自行离台时间两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。B组苏醒时躁动例数明显多于A组，差异有高度统计学意义 （P＜0.01），术后下腹痛程度VAS评价A组明显轻于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组33例手术结束即腹痛明显，A组仅3例。离院时腹痛A组仅6例，B组77例，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。不良反应：恶心呕吐A组共7例，B组共20例；头晕A组7例，B组21例，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

丙泊酚由于其镇痛作用弱，单独应用时遇疼痛等强烈刺激需追加剂量以加深镇静来对抗[1]，但随着剂量的增加，丙泊酚对呼吸、循环的抑制作用逐渐加强[2]。瑞芬太尼为一种镇痛作用较强的阿片类μ受体激动药，具有起效快、作用时间短、消除迅速等与丙泊酚相似的药物动力学特点，故二者常联合使用。由于协同效应，二者在复合应用时术中常出现较为明显的心率减慢、血压降低、呼吸抑制及低血氧（SpO2＜90%）等，常需术中面罩加压给氧。本研究中B组术中与术前BP、HR、RR、SpO2比较结果与上述文献观点相一致。

表3 两组其他观测项目比较（例）

帕瑞昔布是由Pharmacia公司研发的一种新型非甾体类抗炎镇痛药，其作用机制为对促使花生四烯酸向前列腺素转化的环氧化酶-2（COX-2）具有特异抑制作用而抑制前列腺素的合成[3]。有文献报道：子宫收缩引起的疼痛与躯体疼痛不同，与前列腺素有明显关系[4]。COX-2 是在内、外源性损伤刺激后诱导炎症和免疫细胞产生的，主要负责致炎前列腺素的合成，引起疼痛，且选择性COX-2 抑制剂可以抑制致炎前列腺素的合成而不抑制生理所需前列腺素的合成[5]。因此，帕瑞昔布对人工流产术中及术后子宫收缩引起的下腹部疼痛能产生有效的镇痛作用，不影响子宫收缩。本研究佐证了上述观点。因帕瑞昔布治疗剂量单次静脉注射或肌注后7～13 min即出现可感知的止痛，故本研究A组采用先静脉注射帕瑞昔布，7 min后再静脉注射丙泊酚的做法，既缓解了丙泊酚对血管刺激引起的疼痛，同时，防止中枢敏化，增强术后镇痛效果。对于本研究帕瑞昔布使用剂量是在参考Malam等[6]对帕瑞昔布在缓解妇科、骨科及口腔科术后疼痛方面的研究结果后选择使用20 mg为最低有效剂量。

有文献认为帕瑞昔布对COX-1 的影响很小，其在发挥抗炎镇痛作用的同时，对非甾体类药引起的胃肠道、血液系统等的不良反应也较轻。本研究术后不良反应的统计结果与上述研究相符。帕瑞昔布自身无中枢抑制作用，Ibrabim等[7]研究认为静脉注射帕瑞昔布40 mg对丙泊酚的药效学和药物动力学无影响。本研究中两组患者自行离台时间显示对苏醒无影响。

综上所述，帕瑞昔布复合丙泊酚应用于人工流产术较为安全有效，既弥补了丙泊酚的镇痛不足，同时减少单给丙泊酚的用量，从而减轻丙泊酚对呼吸、循环抑制等不良反应。尽管本研究中未见过敏病例，但有文献提示帕瑞昔布属三环磺胺类化合物，有磺胺药物过敏患者禁用[8]。

[1] 徐建国，傅素娥，陆雪芳，等.异丙酚静脉麻醉人工流产的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2000，16：561-563.

[2] Dunet JM，Prys RC，Holland DE，et al.Propofol infusion and the suppression of consciousness：does requirements to induce loss of consciousness and to suppress response to noxious and non-noxious stimuli[J].Br J Anaesth，1994，72（1）：29-34.

[3] 姚优修，王承海，王诗军，等.帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于全膝关节置换术后镇痛的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（10）：9-11.

[4] 赵国胜，李青，马晓玲.口服氯诺西康对无痛人流术患者心理应激及术后腹痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（11）：1004-1005.

[5] 彭涛，王林.第二代环氧和酶-2 抑制剂[J].国外医学：药学分册，2003，30（5）：291-294.

[6] Malam TP，Gordon S，Traylor I，et al.Parecoxib sodium 40 mg im is as effective as morphine 12 mg im following gynecologic laparotomy[J].Anesth Analg，2005，100（2）：454-460.

[7] Ibrahim A，Park S，Fdldman J，et al.Efects of parecoxib，a parenteral cox-2 specific inhibitor，on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol[J].Anesthesiology，2002，96 （1）：88-95.

[8] 封宁飞，雷静，吕俊玲，等.特异性环氧酶-2 抑制剂—帕瑞昔布[J].中国临床药理学杂志，2003，19（3）：207-209.