急性心肌梗死致心跳骤停19例急救分析

黎明

广东省佛山市南海区盐步医院急诊科，广东佛山 528247

电击除颤术是抢救致命性心跳骤停的最有效措施，其优越性用安全、可靠、迅速、唯一8个字可以全面概括。这是因为心跳骤停后患者的血液停止循环，所有药物均不能立即作用于靶器官，所以电击是心跳骤停治疗的唯一有效途径，现在还没有任何别的措施可以和它相比。所有的急救人员均应该意识到：专业抢救急性心肌梗死所致心跳骤停的各种方法中，电击除颤永远处于第一的位置。分析2003年7月～2010年12月期间本科对19例急性心肌梗死致心跳骤停的患者实施抢救的资料，现总结如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组19例患者，男16例，女3例，年龄55～87岁。 心脏骤停发生的时间为即时到2 h内。事件地点为医院内7例，家中5例，转院途中2例，室外5例。把患者按有、无进行电击除颤分成电击除颤组10例和未电击除颤组9例，两组在年龄、男女比例等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心脏骤停诊断的标准

以意识突然丧失，呼吸停止，不对刺激发生反应，触及不到大动脉的搏动且有心电图为证（心室颤动，心脏停搏、无脉性的电活动）。

1.3 急救措施

在医院内发生心跳骤停共7例，其中6例患者马上去枕平卧，放松衣领及皮带，即刻心电监护或者直接使用除颤电极的把手进行监护，室颤确诊后马上电击除颤，可以根据情况使用200、300、360 J的能量除颤，如果一次失败可以用360 J的能量重复除颤。6例患者中3例患者边心肺复苏（CPR）边静脉注射肾上腺素后进行电除颤，2例患者没有通过畅通气道、心肺复苏、人工呼吸以及胸外心脏按压等步骤，而是直接进行电除颤，1例反复5次除颤，每次均用200 J，都出现复跳，应用可达龙转复窦性心律；在医院内发生心跳骤停7例患者中的1例患者在医院就诊过程中突然发生心跳骤停，由于当时条件限制未能进行电除颤。

12例为发生于医院外的患者。救护车未配置电除颤器前（8例）：5例患者就地急救，徒手实施心肺复苏术；3例患者被其家属送到医院，入院时心电监护成一直线，马上实施心肺复苏，同时给予负肾、硫酸阿托品、可达龙等药物静注以及气管插管与人工呼吸。救护车配置电除颤器后（4例）：4例患者室颤确诊后在救护车上行电击除颤。

1.4 统计学方法

统计分析由SPSS 13.0 软件完成，计数资料比较使用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

19例病患中，在院内发生的7例是医护人员亲眼目睹，其中6例患者在即时实施电击除颤后，都复律成功，痊愈出院3例，2例转往上级医院继续治疗，1例患者复律成功后要求转院治疗，在转院途中意识突然丧失，最终未能存活，1例患者由于条件限制未能进行电除颤，最后死亡。另外12例在院外发生心跳骤停的患者，8例为未配置电除颤器前接诊的患者，不具备实施电除颤的条件，7例死亡，1例转上级医院继续治疗；救护车配置电除颤器后接诊的患者为4例，3例痊愈出院，1例转上级医院治疗。19例病患按有、无进行电击除颤分成两组，两组患者抢救效果比较见表1。从表1 数据可看出，电击除颤患者与未进行电击除颤患者救治情况比较，电击除颤患者的救治情况明显优于未电击除颤患者。痊愈例数及死亡例数比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 急性心肌梗死致心跳骤患者最终救治情况（例）

3 讨论

由于急性心肌梗死（AMI）而致的心跳骤停在内科是一种常见的急危重症，由于起病突然，进展迅速，如果得不到及时、有效的急救，患者就会立即逝去，但只要抢救迅速、方法到位，就可以救回患者的性命，并且愈后多佳。

3.1 急性心肌梗死致心跳骤停急救最关键的步骤是即时电除颤

《2005 美国心肺复苏指南》Ⅰ级推荐只要现场有除颤器（AED），目睹成年人意识突然丧失的任何人，应该马上除颤，也就是无需通过CPR中气道畅通、胸外心脏按压以及人工呼吸等环节，直接进行电除颤。及早电除颤在救治心跳骤停方面的重要性在于：大半非创伤的突发心跳骤停最多见的原因为心室颤动，而室颤最有效的治疗方法即电除颤，这是由于电除颤可以使心脏在瞬间转复窦性节律，是心跳骤停成功救治的最关键措施[1]。急性心肌梗死所致的心跳骤停，多是原发性心室颤动，本文中7例在院内发生并心电监护的患者全部是室颤，电除颤使6例恢复窦律，其中3例通过1次电除颤恢复窦律，1例2次，1例3次，1例反复5次除颤成功，只有1例因当时条件限制未能实施电除颤，虽然全力进行心肺复苏，但最终死亡。12例发生于院外的病例中8例为救护车未配置电除颤器前救治的患者，其中7例医护人员赶到后立即就地全力行心肺复苏术，但最终仍死亡，存活的1例患者为急性下壁心肌梗死，意识在转诊途中突然丧失，面部及四肢肌肉抽搐，立即行心肺复苏，同时给予肾上腺素、硫酸阿托品、可达龙等药物静注以及气管插管与人工呼吸等急救措施，转复窦性心律后转上级医院继续治疗；4例为救护车配置电除颤器后接诊的患者，室颤确诊后在救护车上行电击除颤，均通过1次电除颤恢复窦律。据此可知即时电除颤在急救急性心肌梗死致心跳骤停患者时是最为关键的一步。

3.2 电除颤能否成功由时间决定

心跳骤停抢救的最终结果取决于患者从急症发作或倒地到采取基础或高级干预的间期，所以对室颤患者而言，成功终止室颤的决定要素是自发生室颤到首次行电击除颤治疗之间的时间，每拖延1 min，就要减少7%～10%的复苏成功率，在出现心跳骤停后约5 min内实施电除颤就有救活患者的希望并免于神经系统功能受损[2-3]。本文复苏成功的11例患者中，7例自出现室颤至有效除颤之间的时间在3 min以内，4例在6 min以内，并且未出现神经系统受损，这主要得益于医护人员目击发生过程，即时实施电击除颤，这也是院内具有较高复苏成功率的原因之一。

3.3 选择起始除颤电量

《2005 美国心肺复苏指南》建议首次给予360 J能量电击，进行这样的修订主要还是为了临床教学训练。但是根据11例复苏成功的临床效果，有2例的首次除颤能量为200 J，5例为300 J，其余4例是360 J。笔者认为，对于体形较瘦、身材矮小的患者可将首次电击能量定于200～300 J。

3.4 可达龙能有效预防心室颤动的复发

在发生室颤时，最有效的终止室颤的治疗措施是及早电除颤，但是临床急救时往往会碰到室颤在成功复律后又重新发生室颤的情况，严重的会反复产生，因此要反复进行除颤[4]。《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》推荐静注可达龙用于室性心律失常反复发作的治疗[5-6]。本文中有1例患者反复5次除颤就是该类情况，予可达龙150 mg+氯化钠注射液10 ml静推，时间10 min，随后用可达龙300 mg+5%葡萄糖注射液500 ml在6 h内静脉点滴，室颤终止发作。

[1] 王烁,武军元,李春盛.自动体外除颤仪对猪心肺复苏的效果及对心功能的影响[J].中华急诊医学杂志,2010,19(10):1405-1409.

[2] 马承君,马哲,白岩松,等.心肺复苏与电击除颤优先次序的临床研究[J].中国急救医学,2010,30(12):1127-1129.

[3] 温小红.早期电击除颤成功扮抢救心室颤动患者16例临床分析[J].浙江临床医学,2003,5(4):262-263.

[4] 沈洪,何忠杰.心脏骤停的最有效治疗-早期电除颤[J].中华急诊医学杂志,2003,12(7):501.

[5] 崔美玉,汪克非,沈胜芝,等.以猝死为主要表现的急性心肌梗死治疗体会[J].辽宁医学杂志,2007,21(3):205-206.

[6] 孙远新.院前早期电除颤抢救心搏骤停成功5例[J].中国现代医生,2007,45(20):130-131.