宫缩药物在第三产程中预防产后出血的应用研究

赵立荣

产后出血是分娩期严重的并发症，其发病率占总分娩数的2%～3%[1]，是造成产妇死亡的首要原因，几乎占死亡原因的半数，约48.5%[2]。降低孕产妇死亡率的首要措施就是寻找一个切实有效的方法预防产后出血，治疗产后出血。

产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml[3]。导致产后出血的主要原因是子宫收缩乏力，治疗的首要措施是按摩子宫及使用宫缩药物。而剖宫产是产后出血的高危因素之一，及早预防治、疗剖宫产中的出血，能够有效的减少产后出血的发生，从而降低输血率，子宫切除率，休克率及死亡率，提高产科质量，减少患者身体上的创伤和经济上的负担。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2012年3月在我院住院行剖宫产术分娩的产妇320例，剖宫产指征包括：头盆不称、臀位、胎儿窘迫、巨大胎儿、双胎妊娠。产妇的平均年龄27岁，孕周36～41周，无内科并发症，无胃溃疡、哮喘、高血压、青光眼等前列腺素类药物使用禁忌证。产妇均选择在腰硬联合麻醉下进行子宫下段剖宫产术。

将产妇随机平均分为四组，卡前列素氨丁三醇组(A组)，卡孕栓组(B组)，米索前列醇组(C组)，缩宫素组(D组)，每组产妇均为80例，以上各组产妇在年龄、孕周、孕次、产次、病种等构成差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 产妇在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中吸净羊水，娩出胎儿后宫体立即注射缩宫素(生物提纯)10U，同时各组处置如下：A组：宫体注射卡前列素氨丁三醇250 μg;B组：舌下含化卡孕栓1 mg;C组：舌下含化米索前列醇0.4 mg;D组：静脉滴注缩宫素(生物提纯)10 U。

1.2.2 估算出血量：测量失血量的方法采用容积法和称重法。在剖宫产术中，应用吸引器，收集术中出血，直接读取吸引瓶中的出血量;术中纱布沾取的出血量采用称重法估计出血量，即出血量(ml)=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。术后出血量亦采用称重法计算术后2 h和术后24 h的出血量。

1.2.3 观察指标 观察各组术中、术后2 h、术后24 h出血量，产后出血的发生率及用药后的不良反应发生例数及不良反应的类型。

1.3 统计学方法 采用t检验和χ2检验，P＜0.05，表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组产妇术中、术后2 h、24 h出血量和发生产后出血的人数及产后出血发生率(见表1)。

表1 四组产妇术中、术后2 h、24 h出血量和发生产后出血的人数及产后出血发生率情况(±s)

表1 四组产妇术中、术后2 h、24 h出血量和发生产后出血的人数及产后出血发生率情况(±s)

组别 例数 术中出血量(ml) 术后2 h(ml) 术后2 4 h(ml) 产后出血人数 产后出血发生率%A组80 136.9±12.9 172.2±16.8 218.1±10.8 2 2.5 B组 80 184.7±16.1 225.6±20.3 270.8±15.5 3 3.75 C组 80 231.8±22.1 283.3±22.5 342.7±17.1 5 6.25 D组80 277.2±31.6 341.9±24.2 402.6±18.6 9 11.25

通过表1，可以得出，A组术中出血量、术后2 h及术后24 h出血量分别少于B组、C组和D组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，A组中发生产后出血者2例，产后出血发生率为2.5%，B组中发生产后出血者3例，产后出血发生率为3.75%，C组中发生产后出血者5例，产后出血发生率为6.25%，D组中发生产后出血者9例，产后出血发生率为11.25%。A组产后出血人数和发生率明显低于B、C、D三组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 药物不良反应的对比 A组患者用药后3例出现恶心、呕吐症状，但症状较轻微，多短时间内即可自行缓解;B组出现恶心、呕吐症状的患者有5例，症状较A组略重，出现腹泻者2例，发热、寒颤者1例;C组出现恶心、呕吐症状者8例，腹泻症状者3例，发热、寒颤者3例;D组出现恶心、呕吐者6例，减慢药物滴入速度，症状随即可减轻，症状轻重程度与血液内药物浓度密切相关，通过表2可得出A组的药物不良反应明显少于其他3组，不良反应程度轻微，多短时间内即可自行缓解，其中C组的不良反应较多，发生率最高，且不良反应症状较重。

3 讨论

产后出血是分娩期的严重的并发症，治疗产后出血的关键是宫缩剂的合理、正确使用，尤其是宫缩剂的使用时机。有报道指出，产后2 h之内使用，治疗效果尤为明显[4]。随着医药事业的不断发展，可供临床医生使用的药物种类越来越丰富，面对多种多样的同疗效的药物，如何正确使用药物，尽快达到需要的疗效，是临床医生的责任。

缩宫素是人体内自然产生的物质，它价格低廉，起效快，但缩宫素到达体内后很快被胎盘产生的缩宫素酶、肝、肾、肠所灭活和清除，因此缩宫素的半衰期很短，只有3～4 min，其维持时间也很短，用药用15 min即达到稳定。另外，缩宫素是通过子宫缩宫素受体发挥作用的，因子宫体上的缩宫素受体数量有限，当缩宫素用量达到40～60 U，就会出现饱和状态，再增加药物的使用量，大部分缩宫素因不能与子宫缩宫素受体相结合而起不到加强子宫收缩的作用。相反，大剂量的缩宫素用使用会加重它的不良反应，如可导致水中毒、血压升高等。另外，缩宫素还有其他的不良反应，如恶心、呕吐等。虽然缩宫素的副作用较小，但它对于难治性宫缩乏力显得有些力不从心。在剖宫产手术过程中，如果短时间内多量缩宫素迅速进入母体，可致产妇出现呕吐症状，对于术前空腹时间不够长的产妇，增加胃内容物误吸入气管的机率。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，口服后转化为有活性的米索前列腺醇，对子宫平滑肌有较强的收缩作用。它的半衰期为36～40 min，相比缩宫素来说，作用时间较长。米索前列醇与缩宫素联合用能够有效的治疗有一定难度的产后出血。但它的副反应及禁忌证较多，在使用上受到很大的限制。它的副反应比较强烈，如恶心、呕吐、腹泻，甚至出现寒颤、高热。对于合并心血管疾病的产妇来说，应避免使用。

卡孕栓是前列腺素F2α的衍生物，15-甲基前列腺素F2α甲酯，用药后5 min内可对子宫平滑肌产生兴奋作用，对子宫平滑肌具有较强的收缩作用，其半衰期为30 min，药物作用时间较长。卡孕栓可通过黏膜吸收，我院采用舌下含化卡孕栓的用药方法，舌下黏膜层薄，血管丰富，有利于药物的快速吸收，药物可迅速起效。它的副反应较米索前列醇轻，如胃肠道反应，少数人还可出现面部潮红。在禁忌证方面，它同米索前列醇一样，对合并心血管疾病的产妇，该药是禁用的。

卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α的衍生物，是(15 s)-15-甲基前腺列素F2α氨丁三醇盐，它作为钙离子载体可增加钙离子通过肌细胞膜的反流量及促使肌质网库存钙离子的释放，抑制腺苷酸环化酶，阻断cAMP形成，直接刺激缝隙连接形成，刺激子宫平滑肌收缩。卡前列素氨丁三醇进入体内3 min即可起作用，30 min达到峰值。在体内15-羟基被甲基取代后，可对抗15-羟脱氢酶对它的灭活，从而使生物活性增强，减少用药剂量;还可使半衰期延长，药物作用持续时间长，可持续达2 h，并且还可重复用药，在治疗难治性产后出血方面显现出明显的优势。它的副反应主要与强烈刺激平滑肌收缩有关，较米索前列醇胃肠道不良反应显著减轻，一般为暂时性，治疗结束后可恢复。我院自应用卡前列素氨丁三醇以来，未出现严重的并发症。

宫缩剂的合理应用必然会减少产后出血的发生，但术中也应注意手术技巧，对于子宫下段怒张的静脉血管，应尽量避开子宫切口切缘的血管，及早给予缝扎止血。胎儿娩出后，立即应用缩宫素，等待胎盘自然剥离。术者不应单纯追求手术时间缩短，而未等胎盘自然剥离，徒手强行剥离胎盘。子宫出现强有力的收缩，胎盘自然剥离，使开放的血窦闭合，减少了出血量。

综合考量，缩宫素联合卡前列素氨丁三醇预防、治疗产后出血效果显著。缩宫素起效快，但作用时间短，具有饱和性。卡前列素氨丁三醇作用时间长，收缩子宫平滑肌作用强而持久，弥补了缩宫素的不足，两者在作用时间上互为补充。使子宫平滑肌在胎儿娩出后发生强而持久的收缩，关闭开放的血窦，减少出血，从而降低产后出血的发生率，使患者避免因出血造成的身体损害和经济上的损失。另一方面，卡前列素氨丁三醇的副反应较米索前列醇少而轻，是预防、治疗产后出血的最佳选择。

有的临床医生可能会担心卡前列素氨丁三醇的价格，随着卡前列素氨丁三醇的国产化，在保证疗效的前提下，价格会降低至我国大众能够接受的水平，使更多患者可以享受到科技所带来的益处。

[1]曹泽毅.妇产科学.人民卫生出版社，2008：222.

[2]全国孕产妇死亡监测研究协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析. 中华妇产科杂志，1999，34(11)：645-648.

[3]乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2008：116-119.

[4]赵少飞，孙晓峰.第三产程产后出血防治措施的分析.实用妇产科杂志，2003，19(5)：278-280.