子宫切口妊娠局部治疗临床观察

李素红 于江华

子宫切口处妊娠(CSP)是指孕囊、绒毛或胚胎着床于既往子宫切口瘢痕处，并生长发育，是异位妊娠中的罕见类型，属于剖宫产的远期并发症之一。子宫切口处妊娠以前在临床上比较少见，近年来其发病数随着剖宫产率的升高而增多。曾经因临床医生对该病的陌生而治疗不及时或误诊本病，有资料显示[1]可以导致子宫破裂和无法控制的阴道大出血，甚至导致子宫切除危及患者生命，因此应引起妇产科临床医生的高度重视。如何早期发现并及时正确诊断治疗是保留患者生育功能并提高生活质量的关键。现将我院自2008年1月至2012年3月共收治的剖宫产切口妊娠52例诊治情况加以分析，为子宫切口妊娠找到更为理想的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2008年1月至2012年3月子宫切口妊娠52例，均为子宫下段横切口。其诊断标准为经超声探查宫腔内及宫颈管内未见到孕囊，孕囊位于子宫前壁峡部，而且膀胱和孕囊之间的子宫肌层组织极薄[2]。在52例患者中，15例因阴道淋漓出血就诊发现，其余30例均在早孕彩超检查时发现。

1.2 治疗 在52例病例中全身用药组给予MTX 20 mgqd×5肌肉注射，局部用药组第一天给予MTX 50 mg肌肉注射，次日在彩超监视下注入胎囊腔内MTX 50 mg。所有用药患者于治疗后隔日监测血β-HCG变化，连续3次血β-HCG较前次下降超过50%以上为治疗有效。第一疗程血β-HCG下降不满意着5 d后复查肝肾功能无异常后给予原有各自方案第二疗程。在52个病例中，有1例在治疗过程中出现胎囊脱落阴道大量流血，紧急行介入治疗;5例行经阴道前穹窿切开取胚术;16例行宫腔镜下清宫术。在清宫过程中均未出现不可控制的大出血。

2 结果

治疗1个疗程后，评定治疗效果：全身MTX用药28例中有效15例，无效13例;MTX胎囊注药20例中，有效20例，无效4例。两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。两种方案治疗效果见表1。

表1 MTX保守治疗两种方案治疗效果(± s，n)

表1 MTX保守治疗两种方案治疗效果(± s，n)

毒副反应发生例数消化道 肝酶上升 骨髓抑制 口腔炎 发热全身用药组别 血HCG(n)(＜200 mIU/L)治疗天数(d)15/28 20.10±5.58 18 13 17 8 12局部注药 20/24 13.67±2.19 7 7 7 0 9 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05

3 讨论

剖宫产切口妊娠是一种少见的剖宫产远期并发症，近年来随着剖宫产率的增高，此病的发病率也呈上升趋势，应引起重视。据报道，子宫瘢痕妊娠的发生率为1：2216-1：1800(占所有异位妊娠的6.1%)[3]。该病首诊误诊率高达76%，容易误诊为早孕而行人工流产或药物流产，造成术中或术后大出血。资料显示是由于子宫峡部瘢痕缺乏肌纤维，受到绒毛及胎盘侵蚀并侵入子宫肌层甚至可达浆膜层，容易发生子宫下段自发破裂或人工流产术中子宫破裂，出现难以控制的大出血[4]。综上所述，剖宫产切口妊娠一旦诊断明确，应立即终止妊娠。凡怀疑本病者，不宜刮宫，又因患者多为生育年龄妇女，应先行药物保守治疗。

甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，是影响细胞代谢的药物，可抑制滋养细胞增殖，并导致胚胎死亡，是临床上治疗异位妊娠的首选药物。妊娠期滋养细胞增殖活跃，对其极其敏感，可有效抑制滋养叶细胞的增殖分裂，从而杀死活的胚胎[5]。MTX经肝肾代谢，而且药物在肝、肾胸腹腔积液中可储留数周，可导致明显的消化道症状、肝肾功能损害及骨髓抑制[6]。传统的全身用药方法，MTX肌肉注射后，药物经过全身作用后经肝肾代谢，其所造成的全身副作用较为明显。而在超声监视下直接将药物注射入孕囊腔内，局部药物浓度高且直接作用于滋养细胞，快速杀死胚胎，而且对全身的药物副作用较轻。在我们的研究中，局部用药组的β-HCG下降的程度明显高于全身用药组，住院时间明显短于全身用药组，消化道症状、肝肾功能损害及骨髓抑制也明显低于全身用药组。

在超声检查到子宫局部无血流或血流明显减少时行宫腔镜下清宫术，针对部分包块大于3 cm、子宫切口处肌层极薄的患者行经阴道前穹窿切开取胚术。但45例患者仍有4例出血多，故清宫术前应充分准备，建立静脉通道，一旦出血过多即行阴道宫颈填塞压迫止血。近年介人治疗的开展对治疗子宫出血、保留子宫及生育功能起到了很好的作用[7]。

从目前情况来看，CSP的发病率随诊剖宫产率增加在不断增加，我们应该着眼于子宫切口妊娠的预防。首先要杜绝发病源头，即严格把握剖宫产手术指征，从而降低剖宫产率;其次提高产程处理水平和手术医师缝合技术，术后严防切口感染发生。子宫切口妊娠是一种非常危险的异位妊娠，早期诊断治疗对于患者的生命安全和生活质量至关重要。从我院治疗该病的临床资料及回顾分析可以看出，MTX保守治疗子宫切口妊娠(CSP)安全、简便、疗效肯定。与全身用药相比较，彩超监视下局部用药治疗方法可以明显缩短患者住院时间、降低治疗费用，减少MTX给患者带来的副作用痛苦，是值得推广的治疗方法。

[1]金力，范光升，郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断和治疗. 生殖与避孕，2005，25(10)：630-634.

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[3]Seow K，Huaxlg L.Cesarean scar Pregnanuy：issues in managerment.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3)：247-253.

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[5]邵温群，郑斐，石一复.剖宫产术后子宫疤痕处妊娠5例临床分析. 中华妇产科杂志，2003，38(6)：366.

[6]赵淑芬，柳怡，付稼虹.甲氨喋呤与子宫动脉栓塞治疗剖宫产切口妊娠疗效比较.内蒙古中医药，2008，27(18)：50-52.

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