1例肾功能不全患者使用替考拉宁的用药分析

俞婷婷，赵 蕊

(1.浙江中医药大学附属第三医院药剂科，浙江 杭州 310009; 2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院药剂科，浙江 杭州 310016)

替考拉宁是继万古霉素之后治疗多重耐药革兰阳性菌感染的重要抗菌药物，其抗菌谱包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCoN)。笔者通过1例肾功能不全患者使用该药的分析，为临床用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，57岁，身高175 cm，体重 60 kg，2011年8月 23日行“剖腹探查+结肠次全切除+回肠造瘘术”，术后入重症监护室(ICU)治疗，诊断为感染性休克(弥漫性腹膜炎)、乙状结肠肿瘤伴闭袢型肠梗阻(结肠坏疽;结肠次全切除+回肠造瘘术后)、肾功能不全、凝血功能障碍等。患者于2011年8月24日凌晨入ICU时急性肾衰竭，立即行连续性血液净化(CRRT)治疗。2011年8月30日起行间歇血液透析(血透)治疗(见表1)。患者入ICU时感染性休克，立即予亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染，并根据肌酐清除率调整剂量(见表1)。2011年8月26日感染性休克得到纠正。2011年9月1日临床表现好转，停用抗生素。2011年9月2日转专科继续治疗。

2 肾功能评估

替考拉宁在体内很少代谢，80%以上的给药量在16 d内以原形经肾脏排出[1]。准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提，但因GFR测定较复杂，目前常采用公式法或内生肌酐清除率(Ccr)来替代。建议的公式有传统估算Ccr的Cockcroft－Gauh(CG)公式和估算GFR的简化MDRD公式两种。通常Ccr值要高于GFR值，两者的线性关系为GFR=0.807 6×Ccr+15.207，r=0.851 4[2]。当 GFR＜ 60 mL/(min·1.73m2)时，MDRD公式优于CG公式[3]。

简化MDRD公式:eGFR[mL/(min·1.73m2)]=32 788×血肌酐(μmol/L)－1.154×年龄－0.203×(女性 ×0.742)×(中国人 ×1.233)

本例患者肾功能较差，体表面积恰好为1.73 m2，较适合简化MDRD公式评估肾功能，具体见表1。

表1 患者血肌酐、eGFR与替考拉宁剂量表

3 用药分析

3.1 抗菌药物选择

感染性休克患者在诊断严重感染后1 h内，应立即予静脉抗生素治疗。早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力[4]。继发性腹膜炎的病原体通常为肠杆菌科、拟杆菌属、肠球菌及铜绿假单胞菌(3% ～15%)等[5]，多为混合细菌感染，故立即予替考拉宁联合亚胺培南西司他丁进行广覆盖治疗。

替考拉宁为新型糖肽类抗菌药物，可广泛渗透入各组织中，疗效与万古霉素相似，对链球菌的活性大于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌中具有VanB，VanC，VanE表型的肠球菌对替考拉宁仍保持敏感[6]。国外临床资料[7]显示，替考拉宁的不良反应明显少于万古霉素。替考拉宁肾损害发生率为6.9%，万古霉素为11.4%[8]。因此肾功能不全患者宜选用替考拉宁。

3.2 替考拉宁给药方法及剂量调整

有研究证实，治疗多重耐药革兰阳性菌引起的中重度感染，替考拉宁最低血药浓度(Cmin)应大于10 mg/L方能达到理想的治疗效果;对于耐甲氧西林葡萄球菌感染引起的心内膜炎、败血症及化脓性关节炎，替考拉宁 Cmin应大于20 mg/L。在抗感染治疗的早期阶段，替考拉宁如果没有达到有效治疗浓度以上，可能会对最终治疗效果产生影响;在低于有效治疗浓度的情况下，会诱发细菌耐药和治疗失败[9]。目前推荐采用负荷给药方式，以期使替考拉宁 Cmin快速达到10 mg/L以上，即严重感染时负荷量为1次0.4 g，每12 h给药1次，共给药3次;维持量为1次0.4 g，1日1次。肾功能受损患者，前3次仍按常规剂量给药，第4次开始根据Ccr调整用量:轻度肾功能不全者(Ccr 40～60 mL/min)，按常规剂量，隔日1次，或剂量减半，1日1次;严重肾功能不全者(Ccr＜40 mL/min)，按起始剂量给药，每3日1次，或按常规剂量的1/3给药，1日1次[1]。肾功能不全患者对替考拉宁的清除和其Ccr及采用的血液净化方式密切相关，CRRT能清除本药，血液透析不能有效清除本药[10]。

本例患者采用负荷剂量给药(0.4 g，每12 h给药1次，共3 次)后，CRRT 治疗期间(8.26～8.28)的 eGFR 为 34.17～67.67 mL/(min·1.73m2)，予替考拉宁 0.2 g，每日 1 次给药，期间仅有一次短期试停 CRRT时(8月26日至27日，24 h)eGFR＜40 mL/(min·1.73m2)，对替考拉宁的排泄影响不大，故未予调整剂量。2011年8月30日上午8时，患者eGFR为26.8 mL/(min·1.73m2)，虽然下午就行血透治疗，但因替考拉宁不能通过血透清除，无论测得的肌酐值如何，均需按严重肾功能不全给药，建议医师将替考拉宁的剂量调整为0.4 g，每3日1次，医师采纳建议(表1)。2011年9月1日，患者病情好转，停用抗生素。

替考拉宁的治疗效果和血药浓度密切相关，不论肾功能正常与否，均需采用负荷剂量给药;当肾功能不全时，需根据Ccr调整剂量，且CRRT与间歇血透时剂量调整略有不同;替考拉宁不良反应小，安全性高，无需常规进行血药浓度监测。对于肾功能不全患者，为了明确 Cmin能否达到治疗水平，同时为了避免药物在体内蓄积中毒，寻找理想的维持剂量对肾功能不全患者进行替考拉宁治疗药物浓度监测，是非常有必要的。

[1]四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考2008[M].重庆:重庆出版社，2008:195－196.

[2]王 军，鲁 盈，朱晓玲.MDRD公式法估算成人肾小球滤过率的临床应用[J].江西医学检验，2007，25(1):79－80.

[3]Munar MY，Singh H.Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease[J].Am Fam Physician，2007，75(10):1 487 － 1 496.

[4]邱海波，刘大为.2004严重感染和感染性休克治疗指南概要[J].中国危重病急救医学，2004，16(7):390 －393.

[5]桑福德.抗微生物治疗指南2010－2011[M].第40版.北京:中国协和医科大学出版社，2011:43－44.

[6]李 艳，刘晓阳.替考拉宁的临床应用进展及安全性评价[J].中国医院药学杂志，2008，28(12):1 015－1 017.

[7]Wilson AP.Comparative safety of teicoplanin and vancomycin[J].Int J Antimicrob Agents，1998，10(2):143 － 152.

[8]陈东妹，王碧炯，朱赤裔，等.万古霉素与替考拉宁治疗老年葡萄球菌性肺部感染的疗效观察[J].临床内科杂志，2006，23(3):213.

[9]李 昊，田 刚，王 雪.肾功能不全患者替考拉宁药物浓度监测的研究进展[J].中国抗生素杂志，2010，35(11):815－819.

[10]胡萨萨，董亚琳.替考拉宁在不同人群中的药动学及给药方案分析[J].西北药学杂志，2009，24(3):232 －234.