长节段椎弓根螺钉矫形术固定治疗退变性腰椎侧凸伴骨质疏松症

赵梦东 张子会 丁文元 曹来震 康永民

1.河北省廊坊市第四人民医院医务科，河北廊坊 065700；2.河北省文安县妇幼保健医院，河北文安 065800；3.河北医科大学第三医院脊柱外科，河北石家庄 050051

退变性脊柱侧凸是50岁以后出现的脊柱侧凸，中、老年人多见，是指既往无脊柱侧凸史，骨骼成熟后伴随脊柱退行性改变而发生的原发性脊柱侧凸，近年来对于这种疾病的手术治疗方法有很多[1-2]，骨质疏松和退变性腰椎侧凸是一种老年人群中的常见病和多发病，两种疾病常常并发[3]。骨质疏松，给退变性腰椎侧凸的内固定治疗带来了很大的困难，常造成退变性腰椎侧凸内固定手术失败。本文笔者对26例退变性脊柱侧凸伴重度骨质疏松症病例，行长节段脊柱内固定时使用深螺纹螺钉、加大外展角、钉道内植骨，术后常规抗骨质疏松治疗1年，取得满意疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年4月～2011年4月在河北医科大学第三医院和廊坊市第四人民医院院收治的26例退变性脊柱侧凸伴骨质疏松患者，其中，女 18例，男 8例；年龄 48～77岁，平均（68.3±3.2）岁。入选标准：患者行腰椎正侧位及腰椎MRI检查，明确退变性腰椎侧凸的诊断，同时行双能X线检查，并且达到诊断为骨质疏松症。排除标准：腰椎术后引起的侧凸，既往曾患有特发性脊柱侧凸，只有患有退变性腰椎侧凸，未达到诊断为骨质疏松症标准者。

1.2 临床症状和体征

临床症状表现：腰痛26例，下肢疼痛19例，下肢麻木22例，神经源性间歇性跛行24例。入院后临床查体：下肢感觉异常26例，直腿抬高试验阳性15例，股神经牵拉试验阳性4例，下肢肌力减退14例。

1.3 影像学检查

26例患者术前均常规行腰椎正侧位X线片检查，术前Cobb 角为 19°～23°，平均（20.4±1.2）°。 16例患者为腰椎右侧凸。所有患者顶椎都位于L2～L4，其中位于L2者2例，L3 者13例，L3/4～L4/5椎间盘者9例，L4 者2例。所有患者均X线片可见不同程度的退变增生，椎间隙不等宽，终板不对称变化，并伴有腰椎的不同程度的旋转，以及椎体侧方或者前方的滑移等脊柱失稳的表现，无合并椎体压缩骨折的病例。MRI检查，均显示在L5/S1和（或）L4/L5 有不同程度的椎管狭窄。双能X线检查，采用Lexxos（Holland）DEXA法测定Ward三角区骨密度。诊断标准：WardDG QE AQ bmd≥0.16 g/cm2为骨量正常；Ward三角区BMD在0143～0161 g/cm2间为骨量流失；Ward三角区BMD≤0143 g/cm2为骨质疏松。术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿仑磷酸钠片70 mg，每周1片，空腹口服，共3个月；钙尔奇D 600 mg，每日3次，饭后1 h口服，共1年。

1.4 手术方法

患者均在全身麻醉下，俯卧位，以术前X线正位标记片为标记，取常规正中切口，常规暴露出棘突及双侧上下椎板和关节突，C形臂X线定位机定位，确认节段无误后，根据术前MRI检查术前患者症状，对双下肢症状组行全椎板减压，对于只有单侧症状组经椎间孔减压，在保护硬膜和神经根的情况下，植入椎间融合器和自体骨粒。凸侧利用预弯好的棒进行加压和去旋转，对于有侧方移位者，先用力旋转椎间撑开器，利用其杠杆力，校正侧方移位，对于有腰椎前后滑脱者，先利用螺钉复位，然后再植入椎间融合器，最后在凹侧放置第二根棒，靠椎间撑开器的力量逐渐撑开，行节段性撑开固定（已植入椎间融合器的部位原为固定或加压），恢复有效椎间隙高度和腰椎生理前凸。螺钉固定完毕，利用骨凿对固定节段的椎板去皮质化，并植入自体骨粒（来源于减压时去除的椎板或者关节突等组织，同时加用固骼生等以弥补自体骨的不足）。

术中的注意事项：①椎弓根螺钉的进针点要靠外，有利于增大螺钉的外展角 （图1）；②预弯棒要有适当的生理前凸，侧方移位和侧凸的矫形过程中不必太过苛求，只要保证脊柱的基本生理平衡即可；③由于骨质疏松，椎体对螺钉的把持力太弱，在用攻丝扩大钉道后，可适当加入自体骨粒或者骨水泥。

1.5 随访

术后常规抗骨质疏松治疗应用抗骨质疏松药物密钙息针剂肌注，50 IU，每日1次，共1周；阿仑磷酸钠片70 mg，每周1 片，空腹口服，共3个月；钙尔奇D 1 片，每日3次，饭后1 h口服，共1年。采用问卷调查结合临床查体的方法，对所有患者采用Oswestry下腰痛功能障碍问卷调查表（ODI评分）及腰腿痛治疗评分，参照日本NNalano和TNakano腰腿痛疗效评定标准，优：症状完全消失恢复工作；良：仍有症状，不影响日常生活；可：症状同前或有轻度减退；差：症状加重，本组定位症状无改善或加重。

1.6 统计学方法

采用Excel 2000 进行数据录入，用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用配对比较t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

26例患者全部获得随访，随访8个月～3年（平均20.8个月），术后患者临床症状、体征获得不同程度的改善，21例患者疼痛明显缓解；术前间歇性跛行24例，术后21例患者症状完全消失，有1例患者需要口服抗炎镇痛药物；下肢疼痛19例患者，术后17例症状基本消失；下肢麻木22例，术后22例症状基本消失，只是在翻身或劳累后偶有麻木症状；直腿抬高试验阳性患者15例，术后15例患者直腿抬高试验转阴；股神经牵拉试验阳性患者4例，术后4例患者股神经牵拉试验均转阴；下肢肌力减退者14例，术后10例患者肌力明显好转，2例患者由于术前已有明显腓总神经瘫痪，术后无明显改善。

所有患者在末次随访时ODI评分功能障碍指数较术前明显改善，术前 ODI指数为（52.1±12.9），术后为（3.9±1.8），术前和术后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。26例患者术前腰腿痛评分17～26分，平均（20.50±0.25）分，随访时腰腿痛评分 26～31分，平均（27.60±0.45）分，与术前腰腿痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。按照疗效评定标准，优18例，良4例，可3例，差1例。

2.2 并发症

本组无神经损伤病例，2例出现术后肌力无明显好转，1例出现脑脊液漏，3例患者出现腰腿痛症状复发，1例患者分别在1.5年后出现内固定松动，被迫取出（图2）。

3 讨论

据报道成年人腰椎侧凸的发生率在2.5%～15.0%[4]。大部分脊柱侧凸的形成是长期椎间关节退变的结果。虽然其详细的病理机制仍不是十分清楚，椎间盘、关节突关节的不对称退变和骨质疏松可能造成了侧凸、后凸以及与之相的脊柱改变。在常规X线片上可以发现退变性脊柱侧凸患者脊柱生理前凸消失、椎间隙不对称、关节突关节退变、椎板肥大、椎体边缘骨赘形成。退变性腰椎侧凸常发生于T11、T12～L5、S1。通常胸椎不受影响。与退变性腰椎后凸往往有相似的表现。并发骨质疏松是这一类疾病的一个重要临床特点。还有脊柱侧凸的患者常伴有中央管、侧隐窝、神经根管的狭窄，同时也伴有关节突关节的增生，侧方移位、旋转等。L5-S1的神经根受压引起的坐骨神经症状多发生于凸侧，L2～L4神经根受损引起的股神经症状常见于凹侧。很多退变性脊柱侧凸患者不需要手术治疗[5]，其下腰痛症状一般可经保守治疗治愈。然而对于一些患有严重的顽固性下腰痛、椎管狭窄伴神经根性疼痛或神经源性间歇性跛行、在失状面或冠状面上的脊柱畸形呈渐进性的患者，如果保守治疗无效，一般需要行手术治疗。手术治疗的目的一般包括神经根管减压，脊柱冠状面和失状面上的矫形，以及应用脊柱内固定器械以维持脊柱的稳定性。

3.1 骨质疏松与退变性脊柱侧凸的关系

骨质疏松和椎间盘退变性疾病被认为在成年人退变性脊柱侧凸中有重要的作用[6]。流行病学研究显示患有骨质疏松症或者骨质软化症的患者，发生脊柱侧凸的几率是正常人的6 倍[7]。骨质疏松和退变性侧凸常见于老年人，对于这两种疾病之间的关系还没有一致的结论，研究表明骨质疏松是脊柱侧凸的易感因素，也有报道脊柱侧凸是骨质疏松的易感因素，少数学者认为骨质疏松与脊柱侧凸之间不存在相关性[8]。总之，骨质疏松与腰椎退变性侧凸之间存在着千丝万缕的联系，然而这两种疾病同时出现在老年患者中的确是很常见的。骨质疏松使椎体本身抗坚韧性降低，在侧凸的矫形，去旋转过程更加困难，有时甚至失败。即使矫形成功，由于钉子在椎体内的固定不牢固，常会发生松动现象。导致患者出现持续性的腰痛，不得不二次手术取出。所以骨质疏松的存在，使退变性脊柱侧凸的椎间融合、内固定矫形、脊柱稳定性的维持带来了很大的麻烦。常引起内固定系统在椎体内松动，使内固定失败，假关节形成。

3.2 退变性脊柱侧凸的手术方法

退变性腰椎侧凸的手术方法有很多。减压是缓解退变性侧凸引起的神经源性症状的基础，常见的手术方式有单纯减压、减压伴脊柱节段的有限融合。减压伴长阶段固定，单纯减压对于Cobb角小于30°，椎管狭窄在Ⅰ～Ⅱ度之间，同时伴有很小的选转和侧方移位者（＜2～3 mm）可以取得很好的效果。男性椎体比较大，骨赘形成比较多，一般2个节段以内的长椎板减压可以取得很好的脊柱稳定效果。女性由于椎体比较小，较易出现术后疲劳性骨折和脊柱失稳。Frazier等[9]在一个前瞻性研究中显示，退变性脊柱侧凸患者单纯减压术后会出现续性的腰背部疼痛。同时这种手术方式常导致脊柱进一步失衡，尤其在顶椎水平，因此单纯减压一般不推荐，很多学者都建议在腰椎减压的同时行腰椎内固定术。Tribus[10]建议在Cobb角较小、没有明显冠状面或者矢状面失衡是融合节段可局限于减压的节段。具体说Cobb角多大时应行内固定治疗还没有一致的结论。因此，要把影像学检查和临床查体结合起来，综合判断。如果患者有明显的活动相关性腰痛，或者是活动时出现疼痛症状加重，应实行扩大减压内固定术，在影像学片上，侧方移位大于6 mm，滑脱，旋转，侧凸的角度大于30°，这些同时存在或者只有一项存在时就可以证明侧凸呈渐进性。笔者在长期的临床研究中发现，长阶段螺钉固定，在维持脊柱稳定性，缓解神经症，改善患者生活质量方面取得了满意的效果，即使对于重度骨质疏松的患者，只要使用深螺纹螺钉、保持较大椎弓根螺钉的外展角度、钉道内植入自体骨粒，保障临床效果的情况下适当矫正侧凸，尽量恢复腰椎的生理前凸，给予合理的术后指导。虽然仍有患者出现螺钉松动现象，但是总体来说还是取得了满意的效果。

3.3 并发症分析

腰椎退变性侧凸手术的目的是矫正畸形缓解腰腿部疼痛症状。因此，腰椎退变性侧凸手术应包括神经根管减压、矫正畸形、脊柱融合这三个步骤。由于手术的复杂性造成其并发症也比较多。尤其在伴有骨质疏松时，更会增加并发症的发生率，常见的有矫形失败、椎间融合不良，有很大一部分患者在术后仍残留顽固性下腰痛。一般椎间关节炎症、椎间盘退变、腰椎生理前凸减小引起下腰部疼痛。当矢状面失衡时，肌肉过度牵拉，长期处于疲劳状态，进而引起下腰部疼痛。因此笔者推荐在侧凸矫形的过程中尽量纠正矢状面失衡。即使术后仍有部分侧凸未矫正，只要固定节段包括上下端椎，脊柱的稳定性和症状的缓解没有太大的影响。腰椎融合不良造成假关节形成是腰椎退变性脊柱侧凸伴骨质疏松又一常见的并发症，根据笔者经验使用碳纤维cage、术后常规补钙治疗、术后适当的康复指导，可以有效地提高椎间融合率。

退变性腰椎侧凸的手术治疗比较复杂，并发症也比较多，尤是在伴有骨质疏松时，国内外对这方面的报道很多，上述是笔者在治疗这类疾病中的一些经验，希望能对退变性腰椎侧凸的手术治疗有参考意义。

[1] 李宝俊，韩建军，丁文元，等.全阶段椎弓根螺钉固定矫形术治疗退变性腰椎侧凸[J].中国矫形外科杂志，2008，16（5）：385-388.

[2] 刘宪义，李淳德，李宏，等.退行性腰椎侧凸的手术治疗[J].中国脊柱脊髓，2006，16（3）：192-195.

[3] Daffner SD，Vaccaro AR.Adult degenerative lumbar scoliosis[J].Am J Orthop，2003，32：77-82.

[4] Kostuik JP，Bentivoglio J.The incidence of low-back pain in adult scoliosis[J].Spine，1981，6（3）：268-273.

[5] Van Dam BE.Nonoperative treatment of adult scoliosis[J].Orthop Clin North Am，1988，19（2）：347-351.

[6] Okuyama K，Abe E，Suzuki T，et al.Influence of bone mineral density on pedicle screw fixation：a study of pedicle screw fixation augmenting posterior lumbar interbody fusion in elderly patients[J].Spine J，2001，1（6）：402-407.

[7] Velis KP，Healey JH，Schneider R.Osteoporosis in unstable adult scoliosis[J].Clin Orthop，1988，237：132-141.

[8] Robin GC.Scoliosis in the elderly：idiopathic or osteoporotic[J].Clin Orthop，1986，205：311-312.

[9] Fraizier DD，Lipson SI，Fossel AH，et al.Associations between spinal deformity and outcomes after decompression for spinal stenosis[J].Spine，1997，22（7）：2025-2029.

[10] Tribus CB.Degenerative lumbar scoliosis：evaluation and management[J].J Am Acad Orthop Surg，2003，11（3）：174-183.