浅快呼吸指数预测ICU中COPD患者撤机的临床价值

吴政庚 李晓斌 朱建辉 李福强 李小江

江西省新余市人民医院重症医学科，江西新余 338000

呼吸机支持是危重患者发生呼吸衰竭时抢救的重要手段，适时撤机能减少呼吸机相关的并发症，提高抢救成功率。临床医生在呼吸机撤离的操作上随意性较大，如有一个比较合理的撤机标准指导临床，能够提高抢救成功率，减少资源的浪费。呼吸机撤机多凭临床医生的经验，缺乏规范化的策略，在一定程度上限制了危重患者的抢救成功率，但目前仍缺乏统一的撤机标准。本研究拟以浅快呼吸指数（RSBI）为指标预测撤机，观察其临床价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2011年5月在我院重症监护病房（ICU）住院期间使用有创机械通气的30例慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，其中，男23例，女7例；年龄55～89岁。撤机成功18例，撤机失败12例。所有入选患者均是因COPD急性发作需要使用呼吸机，而且使用呼吸机超过3 d。COPD的诊断标准根据2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[1]。呼吸机（型号：Puritan Bennett 840）连接方式：经口气管插管或气管切开导管连接，采取平卧位。导管内径7.5～8.0 mm。

1.2 方法

1.2.1 撤机前呼吸机模式 SIMV+PSV；参数设置：呼吸频率（f）5～10 次/min，潮气量（VT）6～10 mL/kg，呼气末正位（PEEP）3.0 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧浓度（FiO2）35%～40%，I∶E=1∶1.5～1∶2.0，PSV 5～8 cm H2O。 观察 f/VT 的变化，动态取5次值的平均值并计算f/VT值。

1.2.2 常规临床撤机标准[2]①FiO2≤40%，PEEP≤5.0 cm H2O的支持水平下 SpO2＞90%；②VT≥5mL/kg，RR＜35次/min，VE≤10.0 L/min；③血流动力学稳定，包括血压、心率等正常；④精神状态良好；⑤引起呼吸衰竭的原因得到控制或去除；⑥停用血管活性药和镇静药；⑦患者有自主呼吸。以f/VT≤105次/（min·L）作为预测撤机成功标准[3]。

1.2.3 撤机是否成功的标准[4]撤机48 h内患者主观感受舒适，循环稳定，血气分析显示无代谢性酸中毒、低氧血症或二氧化碳潴留，不需要再插管者为成功，否则为失败。成功后予以拔出气管导管。预测COPD患者撤机成功的灵敏性和特异性：灵敏性=真阳性/真阳性+假阴性，特异性=真阴性/真阴性+假阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0 系统软件进行数据处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本均数比较的t检验；计数资料的组间比较采用χ2检验；相关分析采用直线回归分析法，计算相关系数。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

撤机成功组年龄为（70.44±9.00）岁，撤机失败组年龄为（76.58±8.80）岁，两组间年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；撤机成功组 APACHE Ⅱ为（15.11±5.11）分，撤机失败组APACHEⅡ为（24.17±6.31）分，两组间 APACHEⅡ评分比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；撤机成功组RSBI为（77.88±8.94）次/（min·L）；撤机失败组 RSBI为（99.53±12.14）次/（min·L），撤机成功组 RSBI明显低于撤机失败组 RSBI，两组间RSBI比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。两组间年龄、APACHEⅡ、RSBI的比较见表1。撤机成功的灵敏性为94.4%，特异性为70.6%，正确率为96.7%。

2.2 相关性分析

患者年龄与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.417，P＜0.05）。年龄与RSBI呈显著正相关（r=0.470，P＜0.01）。APACHEⅡ评分与 RSBI呈显著正相关（r=0.678，P ＜ 0.01）。

表1 两组年龄、APACHEⅡ评分、RSBI的比较（±s）

表1 两组年龄、APACHEⅡ评分、RSBI的比较（±s）

注：与撤机失败组比较，aP＜0.01

组别例数年龄（岁） APACHE Ⅱ评分（分） RSBI[次/（min·L）]撤机成功组 12撤机失败组 8 70.44±9.00 76.58±8.80 15.11±5.11a 24.17±6.31 77.88±8.94a 99.53±12.14

3 讨论

从表1 结果可以看出两组间年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而两组间APACHEⅡ、RSBI比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。三者相关性分析显示：患者年龄与APACHEⅡ呈正相关；年龄与RSBI呈显著正相关；APACHEⅡ与RSBI呈显著正相关。分析其原因可能是年龄越大，基础疾病越多，肺功能越差，APACHEⅡ评分越高，RSBI值也越高，脱机的可能性越小。

常规撤机指标：RR、VT、MV等，预测撤机成功率不高，再插管率高。目前仍缺乏统一的撤机标准。Yang等[3]于1991年提出了RSBI的概念，即呼吸频率与潮气量之比（f/VT），以f/VT≤105次/（min·L）作为撤机标准，能较准确地指导撤机，其灵敏度为97%，特异度为64%；RSBI作为一项预测指标，具有测定方法简单，结果可靠，重复性好，无创伤性，与呼吸作功相关性好等优点。目前仍大多以f/VT≤105次/（min·L）作为撤机标准。

近年来国内有研究对撤机标准提出了不同的看法：何新飚等[5]建议适当提高 RSBI参考值为≤120 次/（min·L），可以提高撤机成功率；王春亭等[6]认为 f/VT≤80 次/（min·L）提示易于撤机，若 80～105次/（min·L）需谨慎撤机，＞105次/（min·L）则提示难于撤机。崔喜梅等[7]报道COPD患者呼吸机撤离的指标：以 f/VT≤100 次/（min·L）作为撤机标准，预测撤机成功的正确率、灵敏度和特异度分别为90.0%、95.6%和75.0%。俞森洋[2]认为在自主呼吸试验结束后测定f/VT有助于提高对脱机成功的预测价值。

本研究中以 f/VT≤105次/（min·L）为预测标准，预计撤机成功为22例，而实际撤机成功为18例，占总数的60%；f/VT＞105次/（min·L）中撤机成功为 1例；f/VT＜105次/（min·L）的撤机失败为 5例。本研究显示：以 f/VT≤105次/（min·L）作为撤机标准，预测撤机成功的正确率、灵敏性和特异性分别为96.7%、94.4%和70.6%。仍然存在灵敏性不高，特异性低的问题，这可能与非呼吸因素如性别、导管内径、焦虑、紧张、机械通气时间、RSBI测定的时机、方法等因素影响有关[8]。性别、年龄、基础疾病、待机时间等方面的差异均会影响f/VT预测的准确性[9-10]。如要提高临床撤机指标的正确率、灵敏性和特异性可能需要结合临床其他预测指标。在测定过程中尽可能避免人为因素：如患者睡眠不足、焦虑、紧张和病房环境嘈杂、呼吸机噪音、监护仪器的报警声等因素的干扰而产生误差，需要脱机前做好评估，连续多次记录和监测，取其平均值。

长时间机械通气患者呼吸机的撤离时一个复杂的过程，在应用撤机指标方面，以往研究测定撤机过程中某一个时点的RSBI，计算ROC下面积可能更具有临床应用价值[11]。Afessa等[12]通过对118例撤机患者的前瞻性研究后认为，在撤机失败与成功者的参数之间只有APACHEⅡ评分和PImax有差异，而RSBI比较差异无统计学意义。

综上所述，RSBI对COPD患者呼吸机撤离有一定的指导意义，是较好的预测脱机的指标之一，结合临床其他指标可能更为可靠，尽量减少人为因素的干扰。如条件允许，结合监测呼吸功、气道闭合压等指标综合分析，可能会提高预测的正确率、灵敏性和特异性。

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