COPD患者院内护理干预有效性的随访评价

冯丽芳 菅 丽 修 杰 王 丹 颜 艳 来纯云

解放军总医院南楼呼吸科，北京 100853

随着社会老龄化程度的不断加深，民众对于预期寿命和生活质量的要求逐渐增加。然而，慢性病患者数量也随之增长，相对于院内治疗的短时性，院外护理及随访显得更加重要。大量慢性疾病患者和院外老龄患者需要更多的健康护理。从流行病学角度，慢性疾病导致世界范围内约60%的死亡发生[1]。在发展中国家，这一数据甚至可以达到80%。慢性阻塞型肺疾病（COPD）作为一种常见的慢性疾病，是世界范围内住院或死亡发生的首要原因之一[2]。一项大型的荟萃分析研究中发现，COPD的全球发生率达到7.6%，在中国COPD患者占总人口的3%，占65岁以上人群的21%[3]。以往只在COPD加重时才予以常规住院治疗，这显然不利于患者的长期生活质量和期望寿命的提高，对于卫生经济学也有不合理的社会支出。因此，非常需要建立针对慢性COPD患者的有效院外卫生护理模式[4]。国外已有大量关于COPD的护理学研究，国内在这方面还未引起重视。

有研究发现，老年人近39%的再住院患者是可以避免的，而再住院的主要常见原因包括慢性疾病加重、医源性和不恰当的院外管理。国外研究还发现，再住院间隔时间与患者院外状况、护理教育程度和社会医疗卫生支持等因素密切相关。关于减少再住院的发生，已有一些院外手段被证明是有效的。发达国家提出了一系列院外计划，其可以改善院外卫生支持的协调性，减少非计划住院并最终降低再住院率。尤其对于慢性心力衰竭这一类慢性心脏疾病，由护士开展的院内多学科综合管理可以明显改善患者生活质量，降低非计划住院频率，减少费用支出并提高老年人的存活率[5]。但对于COPD患者，国内尚缺乏这一类的研究。本研究的主要目的是评价流程化的院内护理干预在COPD患者出院后一级预防中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照研究设计，选择2010年8月～2011年8月以COPD为主要诊断入住我院的患者143例。入选标准包括：①完整的认知能力；②同意参加院外电话随访，并签订知情书；③居住在方便接受较好医疗服务的就近区域。将患者分为实验组56例和对照组87例。

1.2 方法

对实验组所有患者实行系统的院内干预计划，由两名具备充分临床护理经验的护士从事护理干预、人群入选和协调工作，主要工作包括：对患者监护人或患者本人进行疾病教育、在患者住院期间确认问题或需求、收集患者院外的问题或需求。具体内容包括：①开展个体护理计划，如雾化吸入管理、治疗依从性教育、呼吸训练、饮食控制、卫生习惯教育、适应性训练、家庭氧疗相关教育等。②开展COPD疾病的相关知识讲座，利用的材料包括书写文件、示意图片、指示卡和病区内的出院护理计划报告等。对照组除遵照医嘱执行外没有特殊的护理干预计划。对两组入选人群，在首次出院后第12和24周分别进行电话随访，即使该时间内患者已再次住院，也继续随访并完整记录随访信息。

1.3 疗效评价标准

评价指标包括：评价各研究组因呼吸疾病导致生活质量改变的差异；评价各研究组患者对COPD治疗方案认知度的差异；调查院外卫生健康服务的实施情况；调查各组中的治疗依从性水平；评价各组满意度差异；调查影响研究人群再次住院的变量指标。收集数据包括：①患者一般情况：如性别、年龄及现病史等。②与再住院相关的观察终点：包括再住院发生次数和再次住院总时间；再次住院的观察时限指出院后24 h及以后24周内因相同诊断或相关并发症再次入院。③治疗方案的认知度：使用按照护理效果分类的Knowledge：therapeutic regime（1813）量表，通过5分制评分规则，在 8个指标方面对患者的治疗方案认知度进行定量评价。总分≤50分为恶化，50＜总分≤100分为稳定，总分＞100分为改善。④生活质量：使用St.George呼吸评分量表评估患者对于呼吸疾病影响生活质量的主观感知。总分≤5分为恶化，5＜总分≤10分为稳定，总分＞10分为改善。⑤护理质量满意度：在出院和最后一次随访时，使用LOPSS 12 量表进行护理质量满意度的评价。

1.4 统计学方法

应用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。将研究终点的再住院参数设为观察终点，使用多变量回归模型，采取步进法模型，分析有统计学意义的变量。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线特征对比

除APACHEⅡ评分、合并心脏病患者两组差异有统计学意义（P＜0.05）外，其他一般资料比较差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表1。

表1 两组患者基线特征比较

2.2 两组生活质量及患者对治疗方案认知度水平比较

如表2 所示，实验组患者出院后12、24周生活质量的总体改善程度优于对照组（P＜0.05）。如表3 所示，两组患者对治疗方案认知度水平差异有统计学意义（P＜0.05），随访发现，实验组中对于自身治疗具有更深层次理解的患者要明显多于对照组，更多实验组的患者在随访期提高了其评价分数。24周时实验组失访8例，对照组失访18例

表2 两组不同随访终点的生活质量评分比较[n（%）]

表3 两组在不同随访终点的患者对治疗方案认知度评分比较[n（%）]

2.3 两组患者医疗质量满意度及再住院率比较

两组患者医疗质量满意度比较，实验组患者满意度评分（68.2±17.2）分，高于对照组（58.4±8.9）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。而再次住院情况方面，在随访终点时可以发现，实验组有32.1%（18/56）的再住院率，较对照组36.8%（32/87）低，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 多因素Logistic回归分析

将COPD患者再住院事件作为因变量，将相关变量作为自变量。多变量回归分析结果显示，COPD再次住院的相关独立预测因子有：住院时间、APACHEⅡ评分、糖皮质激素治疗和合并心脏疾病（P＜0.05），而院内护理干预并不能降低再住院率。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究通过院外随访和定量评分体系等手段，发现适当的护理干预可以带来更好的COPD卫生关护结果，揭示了影响COPD再次住院的相关因素，为护理干预参与COPD综合防治奠定了理论基础。同时，护理干预可以显著改善患者生活质量和对治疗方案的认知度。本研究结果虽然在有些方面没有发现显著性差异，但是也基本与其他研究结果相似。

通过更有效地使用医疗资源，采取出院计划流程，无论在个人医疗质量提高或者社会医疗成本节约方面都具有重要作用[6]。欧美国家已经开始就上述理论进行广泛的探讨和研究，我国在这些领域还处于初步阶段。很多护理研究已经开始实施并评估卫生关护计划作为出院医嘱流程的有效性。对于患者及患者家属的教育有助于降低其对于疾病、康复、医嘱和生活习惯的需求[7]。尽管本研究只是将疾病认知度作为次要终点，但其仍然影响呼吸疾病患者生活质量的改善。

通常情况下，患者本身在出院时还是倾向于关注专业医生的建议，特别是长期住院后，患者很可能对于返回家庭感觉不安全[8]。有了出院护理随访计划，患者会感觉自己虽然出院，但仍然在参与临床诊疗过程，也就会对接受的医疗服务感到满意，并对于家庭生活拥有更多的安全感。虽然本结果显示，两组在满意度评价方面差异不显著，但这可能是由于随访时间不长或者其他因素导致对照组人群被高估所致[9]。由于COPD患者的病程较长、治疗复杂多变、疗效反复等特点，从护理研究角度探讨出院护理干预计划是非常必要的[10-12]。

本研究也存在一定局限性，首先采用的评分量表本身具有局限，不可能完全反应患者临床状况；另外实施者和记录者未能进行完全的盲法控制，无法避免一些选择性偏倚；另外单纯单中心的研究无法完全说明普遍患者人群问题。

综上所述，本研究证实了出院护理随访计划在对患者生活质量、治疗认知度和再次住院控制等方面的有效改善作用。对护理专业来讲，这意味着更多针对患者的护理干预和随访流程，可以有助于改善患者依从性，增加患者满意度，并最终提高医疗质量。

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