因症停用宫内节育器妇女子宫内膜细胞状态313例分析

梁莉萍 刘文霞 邹龙梅 李京玲

1.深圳市龙岗区坂田街道计划生育服务中心，广东深圳 518129；2.深圳中学高21班，广东深圳 518000

宫内节育器（intrauterine devices，IUD）是我国妇女最常采用的长效避孕方法，但放置IUD的妇女常出现不同程度的副反应，如子宫异常出血、白带异常、痛经或腰腹痛等，有些是放置初期出现明显症状，有些是放置一段时间以后出现相关症状[1]。其中以子宫异常出血发生率最高[2]，各家报道不一，本文随访统计约为30%。放置后因为副反应要求停用IUD一直以来是困扰临床的一个不容忽视的问题。本文应用子宫内膜细胞学检测的方法了解停用IUD妇女的子宫内膜状态，分析不同副反应的可能原因，为科学地解释IUD避孕的负面影响提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料由深圳市三个计生中心提供，选择2010年7月～2012年4月因症要求停用IUD妇女 313例，选择同时期无症状停用IUD妇女287例（计划妊娠、离异、节育器到期或无症状移位、绝经等）作为对照。停用年龄21～54岁，放置IUD时间为3个月～21年，排除子宫肌瘤，经同意采取子宫内膜样本。症状包括子宫异常出血（月经增多、不规则、淋漓不尽、经前后点滴出血）、白带异常（白带多、异味、脓性、水性、血性白带）、痛经或腰腹痛、月经稀发或闭经（除外绝经期），其中多重症状者43例。所有对象在检查前3个月未行宫腔操作，未服用任何内分泌激素及抗前列腺素类消炎、镇痛制剂。检查时间基本选择在月经干净1～10 d。两组平均年龄、人流史、分娩史及子宫内膜疾病高危因素情况比较见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。高危因素主要是肥胖[体重指数（body mass index， BMI）=体重/身高2，以 BMI﹥25为肥胖][1]，其他有高血压、初潮早、绝经迟、糖尿病等。依据资料中IUD类型及IUD放置时间等暴露因素，应用队列研究方法，分组比较子宫内膜细胞状态的差异。

表1 因症停用组与无症停用组一般情况比较[n（%）]

1.2 方法

应用子宫内膜细胞采集器（北京赛普九洲科技发展有限公司研制的SAP-Ι型），在取出IUD时，经同意采取子宫内膜脱落组织制片，集中寄往北京大学附属医院妇产科宫腔细胞学检测中心，标本由该中心专业医生行常规行巴氏染色后由病理学专业人员独立阅片，发送诊断报告。

1.3 子宫内膜细胞学诊断分类[3]

未见上皮内病变和恶性细胞（增殖期内膜细胞、分泌期内膜细胞、增殖期夹杂分泌期内膜细胞、萎缩期内膜细胞）；良性增生性改变（包括单纯型增生、复杂型增生、子宫内膜息肉、内膜反应性增生）；子宫内膜非典型增生性改变；子宫内膜癌（包括子宫内膜样腺癌、黏液性腺癌、浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌）。子宫内膜状态异常诊断：内膜良性增生性改变，内膜非典型增生性改变，内膜与月经周期不同步（统计全部病例）。

1.4 随访

术后随访3个月，症状不缓解及非典型增生性改变人群复查子宫内膜脱落细胞，同时诊断性刮宫组织学病检，必要时宫腔镜检查。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0 软件包进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜细胞学诊断结果

子宫内膜未见上皮内异常改变428例，良性增生性改变129例，非典型增生性改变43例，未见癌性改变。其中增殖期内膜366例，分泌期内膜177例，增殖期夹杂分泌期内膜48例，萎缩期内膜7例。结合取器时月经周期，内膜与月经周期不同步188例，因症人群102例。症状不缓解及非典型增生性改变人群3个月后复查，17例报告非典型增生性改变，9例报告良性增生性改变，21例报告未见异常；17例非典型增生性改变人群诊刮组织病理检查，单纯性增生1例，子宫内膜息肉2例，宫腔镜宫腔粘连1例，增殖期夹杂分泌期内膜5例。

2.2 不同症状停用IUD人群与无症状停用IUD人群子宫内膜病变情况比较

各种症状按人次统计，月经多或淋漓及月经少或稀发人群内膜与月经周期不同步的发生率明显高于无症状人群，差异有统计学意义（P＜0.05）；月经多或淋漓及痛经及白带异常人群良性增生性改变的发生率明显高于无症状人群，差异有高度统计学意义 （P＜0.01）；4 种症状人群非典型增生性改变发生率明显高于无症状人群，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 不同症状停用宫内节育器人群与无症状停用IUD人群子宫内膜病变情况比较[n（%）]

2.3 因症停用人群不同IUD类型子宫内膜细胞状态比较

各种IUD类型两两对比，吉妮致美IUD内膜与月经周期不同步的发生率明显高于其他IUD，差异有统计学意义（P＜0.05、0.01）；母体乐IUD良性增生改变的发生率明显高于活性γIUD，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余IUD类型比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 因症停用人群IUD带器时间与子宫内膜细胞状态之间关系

IUD放置时间1～5年人群与＜1年及＞5年的人群对比，内膜与月经周期不同步的发生率高，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；IUD 放置时间＜1年的人群与 1～5年人群对比，非典型增生性改变的发生率差异有统计学意义 （P＜0.05），其余发生率两两对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

IUD作为一种主要的长效避孕措施临床应用30余年，不断有文献报道IUD对子宫内膜状态的影响[4]，采取子宫内膜的方法均为诊刮，临床上大多患者不愿接受，不可作为常规筛查手段大面积应用。近年子宫内膜细胞采集器的出现和子宫内膜细胞学诊断标准的建立，子宫内膜细胞学检测被临床应用于子宫内膜疾病的筛查[5]，应用细胞学方法研究IUD对子宫内膜的影响的文献尚未见报道。

表3 因症停用宫内节育器人群不同宫内节育器类型子宫内膜细胞学比较[n（%）]

表4 因症停用人群宫内节育器带器时间与子宫内膜细胞学状态之间关系比较[n（%）]

正常情况下，子宫腔前后两壁相贴，放置在宫腔的IUD由前后宫壁相夹，子宫内膜病变分为接触区、移行区、远离区。惰性支架引起无菌性炎症，一般很轻，铜臂接触区病变明显，约有50%的妇女铜臂接触区上皮脱落形成多发性糜烂，移行区炎症、水肿、充血，远离区淋巴细胞浸润[6]。子宫内膜机械性受压，异物的不容受，内膜及血管内皮细胞受损，释放大量前列腺素、纤溶酶原激活因子、缓激肽等物质，引起子宫内膜异常出血，表现为月经增多、不规则、经间淋漓出血、经前后点滴出血、血性白带等。IUD大小形状与宫腔不适应、或者IUD成为宫内积血排除的机械障碍、内膜细胞炎症感染、排异反应等可引起腰背、下腹疼痛。发生在放置IUD后半年内以排异反应为主，本文占因症停用人群的50%以上。子宫内膜在雌、孕激素的调节影响下，出现增殖和分化，然后处于容受性状态。排卵前子宫内膜容受性差，排异反应明显，在放置IUD初3～6个月的适应过程中，易出现月经异常情况。还有不少病例的副反应继发于放置 IUD多年后或绝经后，估计与节育器移位、子宫萎缩，IUD进一步压迫损伤子宫内膜有关。本文月经多或淋漓不净人群良性增生性改变及非典型增生性改变发生率明显高于无症停用人群（P＜0.01）。症状不缓解及非典型增生性改变人群随访3个月后复查，17例报告非典型增生性改变，经诊刮送检，单纯性增生1例，子宫内膜息肉2例。增殖期夹杂分泌期内膜5例。非典型增生性改变的临床符合率低，分析原因，可能是多方面的。一方面巴氏染色片薄、背景乱、宫颈表皮细胞污染，影响阅片质量；另一方面，IUD铜臂接触区个别覆盖上皮细胞核肿大、染色质丰富，核仁明显[4]，容易判断为非典型增生性改变的细胞。

本文术后随访3个月，取出IUD后白带异常、痛经或腰腹痛症状基本缓解，大部分子宫异常出血症状缓解，月经稀发症状无明显缓解，宫腔镜宫腔粘连1例，说明IUD对子宫内膜的机械性损伤可以很快得到修复，估计放置IUD后副反应主要是子宫内膜的排异反应引起。有小部分病例无明显缓解，基本是些月经不规则、月经少量稀发的病例，可能与IUD影响机体女性激素内分泌或子宫内膜细胞因子的分泌活动有关。释放的铜离子被子宫内膜吸收后，改变了内膜酶系统活性从而使细胞代谢和子宫内膜分泌功能受到严重的影响，干扰着床[7]。正常月经是子宫内膜程序化细胞死亡后形成的，与子宫内膜坏死不同，是一种主动的生理过程，它发生在增生早期、分泌晚期、月经期[4]，宫内节育器可使垂体前叶中促黄体生成激素储存量增多，从而使子宫内膜的成熟失去同步化[8]。本文因症人群子宫内膜与月经周期不同步127例，基本上是子宫异常出血病例，与无症人群对比有统计学意义。时相不同步分泌期内膜出血估计与IUD影响丘脑-垂体-卵巢轴有关，引起子宫内膜细胞程序化细胞死亡，导致月经不规则、月经频发。时相不同步增殖期子宫内膜出血，可能与子宫内膜细胞受刺激而坏死脱落有关，引起月经淋漓。子宫内膜时相不同步的发生与IUD类型有一定关系，以含铜IUD明显，如因症人群吉妮致美IUD发生率高，但病例较少，有待进一步研究。在IUD带器时间方面，内膜时相不同步的发生以≥1年但≤5年的人群最高，估计与含铜IUD稳定地影响下丘脑-垂体-卵巢轴有关，其机制尚不清楚。绝经后卵巢的分泌激素并不完全停止，长时间的积累刺激，内膜可以出现增生反应，本文部分绝经后病例出现内膜增生改变。本文也有部分无副反应病例出现内膜时相不同步现象，说明子宫内膜与月经周期不同步并不一定出现子宫内膜异常出血。因此，IUD引起的一系列副反应是多方面因素造成的，如IUD的机械性刺激、异物反应、铜离子损伤内膜细胞和IUD影响下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌或子宫内膜细胞因子的分泌活动等因素，在放置后的不同时间，以某种因素为主。

放置IUD后子宫异常出血等副反应人群常伴有子宫内膜与月经周期不同步、良性增生及非典型增生性改变，初期1年内与IUD异物刺激宫壁有直接关系，适应一段时间后，IUD可影响下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌或子宫内膜细胞因子的分泌活动，使得子宫内膜时相不同步，月经周期缩短或不规则。放置IUD时选择合适的IUD类型及大小，定期检查，适时取出可减轻或避免一些不适反应。本文建议在放置IUD前子宫内膜取样检测了解子宫内膜状态，选择一个较好的时间段放置IUD，以降低带器后副反应的发生率。IUD影响下，子宫内膜细胞形态特点的观察有待进一步积累，在我国子宫内膜细胞学诊断系统中，有必要补充和完善 IUD子宫内膜细胞学诊断标准。

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