临床肠球菌分布及耐药性检测

喻茂文

(钢铁有限责任公司职工总医院，四川 攀枝花 617023)

肠球菌广泛分布在自然界，常栖居在人和动物的肠道和女性生殖道。20世纪80年代以来，肠球菌严重感染的发生率和死亡率明显升高[1]，是医院感染重要的病原菌，美国医院感染监测系统(NISS)已将其列为医院感染的第二大病原菌，占所有医院感染原因的12%[2]。由于其固有的和获得性耐药，使临床上治疗肠球菌感染困难加大，为了了解肠球菌在钢铁有限责任公司职工总医院的流行特点和耐药状况，我们对临床分离的肠球菌进行了分析，希望为临床治疗和控制肠球菌感染提供参考。

一、材料和方法

1.标本来源 109株肠球菌是从钢铁有限责任公司职工总医院2002年1月至2010年12月8年来收集的就诊患者的血、尿、痰、胆汁、阴道分泌物、伤口分泌物、胎膜、胸腹腔积液、引流液等标本中分离。

2.药物敏感性纸片 各种药物敏感性纸片均来自北京天坛药物生物技术开发公司。各种生化微量鉴定管均来于杭州天和微生物试剂厂。

3.菌株鉴定 各种标本采用无菌方法采集，接种在血平板上，对培养出来的菌落首先涂片选出触酶试验阴性的革兰阳性球菌，应用德灵MicroScan○R革兰阳性菌测试最低抑菌浓度(MIC)/复合板，初步鉴定菌种，为确保鉴定正确，并用TH-16S鉴定编码管(杭州天和微生物试剂厂)，按照TH-16S说明和《全国临床检验操作规程》[3]操作，进一步做菌种鉴定。

4.药物敏感性试验 应用德灵MicroScan○R革兰阳性菌测试MIC/复合板对每株细菌做药物敏感性试验。必要时用纸片扩散法进行抗菌药物敏感性试验，操作及结果判读严格按照美国临床实验室标准化协会(CLIS)制定的最新规则及标准进行。

5.β-内酰胺酶测试 用头孢硝噻吩纸片对试验菌株进行β-内酰胺酶测试。

6.质量控制菌株 金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)和肠球菌(ATCC 29212)，并严格按照实验室内质量控制程序进行质控。

二、结果

1.肠球菌年度分布状况 肠球菌的感染状况随着时间的推移没有明显的变化。肠球菌分布以粪肠球菌为主，其次为屎肠球菌，分别占68.8%和27.5%，其他肠球菌少见。根据《全国临床检验操作规程》(第3版)[3]，粪肠球菌、屎肠球菌和鹑鸡肠球菌为第Ⅱ群，占97.2%，鸟肠球菌为Ⅰ群，占2.8%，其余Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ群类未检出，见表1。

表1 临床肠球菌年度分布状况 (株)

2.肠球菌临床分布状况 9年肠球菌临床分布以妇产科、内科为主。具体分布如下:内一科25株(22.9%)、内二科 14 株(12.8%)、外一科11株(10.1%)、外二科株 8(7.3%)、骨科 4 株(3.7%)、儿科 2 株 (1.8%)、妇产 科 45 株(41.3%)。

3.临床标本分布状况 临床标本分布以阴道分泌物和尿液为主，分别占43.1%和33.9%，两者合占77.0%，见表2。

表2 肠球菌临床标本分布状况 [株(%)]

4.常见肠球菌药物耐药性检测 由于鹑鸡肠球菌和鸟肠球菌菌株太少，因此，仅列出常见肠球菌耐药状况，并对耐药性率进行统计。耐药性最高的为四环素类的四环素(82.6%)，其次为大环内酯类的红霉素(78.9%);对万古霉素最敏感(97.2%)，其次为呋喃妥因(87.2%)。除万古霉素、红霉素、四环素外，屎肠球菌对其余药物的耐药率均高于粪肠球菌。鸟肠球菌对所有药物均敏感，鹑鸡肠球菌仅对万古霉素敏感。检出耐万古霉素肠球菌3株，其中1株仅对四环素敏感，1株仅对红霉素和林可霉素敏感，1株对大环内酯类和喹诺酮类药物敏感。由于国内很多报道对万古霉素全部耐药，因此对万古霉素耐药株进行了多次重复试验，结果依然为耐药。采用大剂量庆大霉素和链霉素增效试验筛选肠球菌氨基糖苷高耐药株，共有66株(60.6%)对庆大霉素呈高水平耐药，其中有14株对链霉素增效筛选试验敏感，即链霉素增效筛选试验耐药率低。对庆大霉素增效试验采用纸片扩散法进行重复试验，试验结果相同。由于没有300 μg/片链霉素纸片，所以没有用纸片扩散法对高浓度链霉素耐药性进行核对，见表3。

5.β-内酰胺酶测试结果 粪肠球菌和屎肠球菌产β-内酰胺酶分别占61.3%和63.3%，见表4。

表3 常见肠球菌药物耐药性

表4 肠球菌β-内酰胺酶测试结果

三、讨论

109株肠球菌来自于9年的临床标本，临床检出仅为Ⅰ、Ⅱ群，每年检出数量没有明显的差异，这与国内外报道检出比例不断上升不一致[4-5]。本研究检出以阴道分泌物最高，尿液次之。以粪肠球菌和屎肠球菌分离频率最高，占总体的96.3%，粪肠球菌和屎肠球菌的耐药状况基本上可以反映肠球菌的整体耐药状况，对肠球菌耐药率最高的为四环素(82.6%)，其次为大环内酯类中的红霉素(78.9%);对万古霉素最敏感(97.2%)，其次为呋喃妥因(87.2%)，由于呋喃妥因不良反应相对小于万古霉素，临床可作为首选。本研究分离的屎肠球菌耐药率总体上高于粪肠球菌，这与国内最近报道基本一致[5]。

肠球菌的耐药机制比较复杂，总体来说其对多种抗菌药物呈天然耐药、获得性耐药和药物耐受[6]。肠球菌对氨基糖苷类药物具有低水平天然耐药性，用10 μg/片的庆大霉素纸片可测出;肠球菌对氨基糖苷类药物可产生高水平获得性耐药，要用 120 μg/片的庆大霉素纸片或 300 μg/片的链霉素纸片测出。本研究检出高水平庆大霉素耐药肠球菌占60.6%，高水平链霉素耐药肠球菌占47.7%，耐药性不一致，这与国内报道相一致[5]，说明这与肠球菌获得氨基糖苷酶类修饰酶的基因不完全相同有关。高水平庆大霉素耐药比高水平链霉素耐药所占的百分比高，因此建议实验室在两者不一致时，视为耐药。临床上一般肠球菌感染采用青霉素或氨苄西林与庆大霉素联合治疗，本研究显示有60.6%的肠球菌耐高浓度氨基糖苷类药物，因此临床治疗应以实验室结果为依据，根据药物吸收浓度和患者的身体状况制定合理的治疗方案，减少患者负担以及细菌获得性耐药产生的机会。呋喃妥因在尿液中药物浓度高，可做为治疗肠球菌引起的尿路感染首选药物。对于3株耐万古霉素的肠球菌，需要进一步分析原因。但万古霉素仍然是有效治疗肠球菌感染的抗菌药物。本研究中有63.3%的肠球菌菌株产生β-内酰胺酶，而肠球菌对青霉素类耐药率较高，故青霉素类药物治疗除屎肠球菌外的肠球菌感染时如果不知是否产β-内酰胺酶，最好加用酶抑制剂。屎肠球菌由于不属于产青霉素酶的肠球菌，在治疗时要避免使用青霉素类药物，也不能使用含β-内酰胺酶抑制剂的药物[7]。

[1]Coque TM，Willems R，Canton R，et al.High occurrence of esp among ampicillin-resistant and vancomycinsusceptible Enterococcus faecium clones from hospitalized patients[J].J Antimicrob Chemother，2002，50(6):1035-1038.

[2]Schaberg DR，Culver DH，Gaynes RP.Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection[J].Am J Med，1991，91(3B):72S-75S.

[3]叶应妩，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第3版.南京:东南大学出版社，2008:770-773.

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[5]王惠姣，周益琴.医院感染肠球菌的分布及耐药分析[J].检验医学，2009，24(5):401-402.

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[7]曾 利，张傅山，徐莉娟.肠球菌耐药性研究及对策[J].中国抗生素杂志，2007，32(12):765-767.