肺隐球菌病1例

王爱平 李丽丽 万喆 陈伟 李若瑜

(北京大学第一医院皮肤性病科，北京 100034)

1 临床资料

患者男，35岁，辽宁沈阳人，干部。因发现右肺下叶阴影1个月余，于2010年1月10日就诊我院胸外科。患者1个月前体检胸片显示右肺下叶有一阴影改变，除伴有间断性干咳外，不伴其他不适感。曾经口服莫西沙星400 mg/d治疗11 d，肺部阴影未改变，遂以“右肺占位，肺癌可能性大”收入我院胸外科。发病以来，患者无发热、头痛、头晕等神经及精神方面异常，饮食起居正常。既往体健，否认有其他系统疾病史，否认养鸽子和接触禽类史。体格检查:一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹及神经系统检查未见明显异常，全身皮肤未见皮损。实验室检查:血常规、血生化全项及凝血功能筛查未见异常;HIV检查阴性;PPD阴性;肿瘤标记物包括癌胚抗原、CA19-9、鳞状细胞癌相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇酶、组织多肽抗原及胃泌素释放肽前体未见异常。胸部CT显示右肺尖陈旧性病变，右肺下叶团片影及结节影 (见图1)。PET/CT显示右肺下叶后基底段软组织影，代谢增高，右肺下叶背段密度增高，右肺门淋巴结代谢增高。

为明确诊断，给予患者胸腔镜下行右肺下叶切除术，术后静滴哌拉西林钠-舒巴坦预防细菌感染。切除的右肺下叶肺组织中可见2处灰白色结节，大小分别为2.5 cm ×2 cm ×1.5 cm 及4 cm×2 cm×1.8 cm。冰冻与石蜡组织病理切片显示肺内纤维组织增生，肺泡腔内及肺间隔中多量多核巨细胞聚集，胞浆中及渗出物中可见小球状结构 (见图2a);PAS染色阳性 (见图2b);抗酸染色阴性;Giemasa染色阴性。支气管断端无著变;纵膈淋巴结3枚，其中1枚可见肉芽肿形成，多核巨细胞及小球状病原体结构。提示肺部为感染性病变，首先考虑隐球菌感染。患者遂就诊我科，因患者肺部病变组织没有进行真菌培养，因此，我们给予患者进行了真菌相关的血清学试验，结果显示血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性(++);半乳糖甘露聚糖试验 (GM试验)为0.94 ng/mL为阳性;β-1，3-D-葡聚糖试验(G试验)阴性。对肺部病变组织切片进行免疫组化染色阳性 (见图2c);黏蛋白卡红染色阳性 (见图2d):阿申蓝染色阳性 (见图2e)。最后诊断:肺隐球菌病。给予患者口服氟康唑400 mg/d治疗3个月，服药期间患者无不适感。停药后2个月患者复查血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阴性;GM试验阴性。随访2 a余患者无复发。

2 讨 论

肺隐球菌病在免疫功能正常的宿主年发病率为0.4/10万～0.9/10万，而有免疫功能损害者特别是人类免疫缺陷病毒 (HIV)感染者，发病率为6% ～10%［1］。肺隐球菌病临床表现和影像学表现均无特异性，如果中年 (40～60岁)男性患者，因发热、咳嗽、咳痰就诊，血白细胞分类增高，影像学表现为单个或多发结节或是斑片状阴影，抗菌药物治疗无效，应高度怀疑本病。应尽快行血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验、肺活检或手术病理和组织真菌培养［2］。

图1 胸部CT显示右肺下叶团片影及结节影 图2 a.组织病理学 (HE染色×1 000);b.PAS染色阳性 (×1 000);c.免疫组化染色阳性(×1 000);d.黏蛋白卡红染色阳性 (×1 000);e.阿申兰染色阳性 (×1000)Fig.1 Chest CT reveals single nodular lesion in right lung Fig.2 a.Histologic pathology(HE stain ×1 000);b.PAS stain positive(×1 000);c.Immunohistochemistry stain positive(×1 000);d.Mucicarmine stain positive(×1 000);e.Alcian blue stain positive(×1 000)

血清或脑脊液乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原，是一种简便、快速、有效、方便诊断隐球菌病的实验方法，其特异性及敏感性100%［1］。由于疾病的进展通常伴有抗原滴度的增高，而临床表现的改善伴有滴度的下降，因此，乳胶凝集试验有诊断和估计预后的价值。治疗不彻底及复发者通常伴有连续几次标本滴度不变或升高 (必须用同一厂商提供的试剂盒)。当真菌镜检和培养全部转阴时，其结果仍呈阳性，最低滴度为1∶40，可能因为死亡的隐球菌仍持续释放荚膜多糖抗原，而CSF中清除此类抗原缓慢的缘故［3］。夏敬文等［2］对 32例肺隐球菌病患者的血清进行检测，隐球菌乳胶凝集试验均为阳性，滴度均大于1∶80。对于开始标本抗原阳性的患者，多数在成功治愈后仍会有长达6个月的抗体水平。乳胶凝集试验对于鉴别诊断意义重大，可以作为一种早期无创性的诊断方法，具有很大优势，并可作为一种筛查和监测方法［1］。肺隐球菌病也易误诊为肺结核，乳胶凝集试验和T细胞斑点试验联合检测对肺结核合并肺隐球菌病具有诊断价值［4］。研究表明RF阳性血清和TB患者血清可引起隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验假阳性，随着RF浓度的升高，其假阳性率也呈逐步上升的趋势。RF组9例假阳性标本和TB组2例假阳性标本作1∶4稀释时均呈阴性结果，而28例隐球菌感染患者的标本在1∶40稀释后仍然是阳性。因此，隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者的抗原滴度均在1∶40以上，而假阳性滴度均 ＜1∶40，提示1∶4稀释可以用于消除RF、TB所造成的假阳性干扰［5］。本文报道的病例系体检发现肺部阴影，曾给予患者抗菌药物治疗以除外细菌感染，但未曾想到有真菌感染的可能，建议今后对这样的病例，应常规给予患者进行真菌相关的血清学试验。

GM试验主要用于监测侵袭性曲霉病 (IA)高危免疫抑制患者GM抗原血症的发展，作为IA的早期诊断标志物;此外还可用于监测抗真菌药物治疗的疗效。源于真菌的抗生素可能与假阳性结果有关，如氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸和哌拉西林/他唑巴坦等。有报道在停用β内酰胺类抗生素10 d后GM仍持续阳性［6］。除曲霉外，其他真菌也能在生长过程中产生GM，尤其是青霉，但其他真菌释出的GM量值与曲霉和青霉相比较低，约一半组织胞浆菌病患者可出现假阳性，在隐球菌、地丝菌属感染患者中也有假阳性［6］。本文报道的病例GM试验显示阳性，患者在手术后使用了哌拉西林钠-舒巴坦，且在氟康唑治疗3个月后复查阴转，我们判断其为假阳性。

(1，3)-β-D葡聚糖是几乎所有真菌均具有的一种特异性的细胞壁成分，检测 (1-3)-β-D葡聚糖作为系统性真菌感染诊断手段，具有早期、快速及适用范围广的优势。目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的诊断，高危人群的监测以及疗效、预后的评价。但由于其不能将真菌分类，故不适于流行病学研究。由于隐球菌具有较厚的荚膜，(1-3)-β-D葡聚糖含量也少，故该成分不能作为隐球菌感染指标［7］。本文报道的病例G试验显示阴性。

肺隐球菌病组织病理多显示为肉芽肿型，可见大小不等的结核样肉芽肿，一般无干酪样坏死，多形成凝固坏死，可见黏液样物、上皮样细胞及多核巨细胞弥漫分布，多核巨细胞体积巨大，核多，呈异物巨细胞样，于增生的组织细胞及多核巨细胞浆内可见大量酵母细胞和芽孢［1］。HE染色酵母细胞壁淡蓝或淡红色，荚膜不着色;PAS染色呈红色;GMS染色呈黑色;黏蛋白卡红染色呈红色;阿申蓝染色呈蓝色［8］，是与其他真菌感染、结核和其他肉芽肿性病变鉴别的重要特点［1］。本文报道的病例冰冻和石蜡切片组织病理均符合肺隐球菌病改变，病理科医生应该提示手术医生对患者病变组织进行真菌培养，以明确致病菌。但本病例未进行真菌培养，说明医生对真菌病的认识不够。事后我们对组织病理切片进行了针对隐球菌的免疫组化染色，结果显示阳性，此外PAS、黏蛋白卡红和阿申兰染色亦显示阳性。

对肺隐球菌病的治疗药物包括两性霉素B、两性霉素B脂质体、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑等［2］。对于免疫健全患者，如果无症状可无需治疗，密切观察;或氟康唑200～400 mg/d治疗3～6个月 (AIII)。如果症状轻至中度，氟康唑200～400 mg/d治疗6～12个月(AIII);或伊曲康唑200～400 mg/d治疗6～12个月(BIII)。如果重症或合并中枢神经系统感染者，两性霉素B 0.7～1 mg/(kg·d)加5氟胞嘧啶 (5-FC)100 mg/(kg·d)治疗2周，随后氟康唑400 mg/d治疗10周，再200 mg/d治疗6～12个月 (AI)［9-10］。对于肺部病灶局限，而内科治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗。因剖胸探查或误诊为肿瘤或其他病变行病灶手术切除者，建议术后常规应用抗真菌药物治疗至少2个月［10］。可检测血清乳胶凝集试验判断疗效，只要经积极治疗抗原滴度会下降［1］。但血清乳胶凝集试验持续阳性不能作为维持治疗的指标［10］。黄绍萍等［3］随访8例患者血清乳胶凝集试验阳性持续时间分别为2～12个月，3例患者病灶在3～5个月内消失，其余病例病灶吸收较慢，随访12个月病灶均未完全消失。本文报道的病例系体检发现肺部阴影，自觉症状不明显，病灶已经手术切除，因此，我们给予患者口服氟康唑400 mg/d治疗3个月，在停药后2个月复查血清隐球菌乳胶凝集试验阴转，获得痊愈，且随访2 a余患者无复发。

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