试论急性中毒

韩玉梅

经过多年的发展，急性中毒防治逐渐成为急症医学的亚专业[1]，逐步纳入急诊医学范畴。因此，急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个组成部分。急性中毒是大量毒物短时间内进入人体引起的疾病，要争取时间，早诊断、早处理。根据病史考虑急性中毒时，要迅速进行重点体检，注意心、肺、肾等重要脏器情况，中枢神经系统受抑制程度，进行必要的对症治疗。在病情允许的情况下，进行系统检查，清除毒物，及早使用特殊解毒药物。

1 概念

某种物质进入体内后，能损害机体的组织和器官，通过生物化学或生物物理学作用，使组织细胞的代谢或功能遭受损害，引起机体发生病理变化的现象，称为中毒。在一定剂量内能引起中毒的各种物质，就称毒物[2]。在此，毒物的概念是相对的。在过量的情况下，即便是无害的物质，如氧气和水，也可引起中毒。相反，在剂量很小时，如砷化物和氰化物，摄入后也不会引起机体的严重损害。

2 急性中毒的流行病学情况

尽管中毒事件在人们的日常生活中时有所闻，然而急性中毒的流行病学研究和流行病学资料非常缺乏。据不完全统计[3]，虽然我国急性工业中毒死亡患者数已从20世纪80年代的2000例降低到本世纪初的1000例左右，然而每年我国生产的几十万吨农药仍造成50000以上的急性中毒患者，其中有机磷农药中毒占78.8%，职业性或生产性中毒占23.6%，死亡率约为1%，而四分之三的非职业性农药中毒的患者死亡率则高达10%。在城市医院急性中毒患者已上升到急诊患者总数的6%～8%，与欧洲国家如英国的5%-10%相接近，而中毒住院患者则占了英国医院内科住院患者的10%[4]。一个有中国疾病控制中心牵头全国25家医院急诊科参与的调查显示，急性化学品中毒占全部中毒的40.59%，最常见为乙醇，乙醇中毒在我国西南部最常见，其次为一氧化碳中毒，在中北部最多见，第三是毒品中毒，主要发生在我国南部[3]。农民、无业人员和学生是主要的中毒职业分布，乙醇和毒品中毒以青壮年为多（18～48岁），男性以外中毒（73%）居多，女性则以服毒自杀为主（56%）。随着时代发展，疾病谱也在发生着变化，据中国医科大学附属第一医院急诊科资料分析，催眠安定类药物中毒占据比例最大（28.1%），其次为一氧化碳中毒（19.3%），食物中毒（5.6%），酒精中毒（4.9%），抗精神病药物（3.2%）。

3 毒物种类

按毒物作用分类①局部刺激、腐蚀作用：如强酸、强碱等，产生灼伤和溃疡；刺激性气体进入呼吸道可引起炎症和肺水肿。②窒息作用：如一氧化碳、硫化氢、氰化物等可造成组织缺氧。③中枢神经抑制作用（麻醉作用）：如有机溶剂通过血脑屏障，作用与富含脂类的中枢神经系统，抑制酶的活力；有机磷杀虫剂抑制胆碱酯酶；砷与丙酮酸氧化酶的巯基结合而抑制丙酮酸氧化酶，影响细胞代谢而损害周围神经细胞。④损害细胞膜：四氯化碳经过代谢产生三氯甲烷及自由基，自由基作用于细胞膜脂结构，产生脂质氧化。⑤受体竞争：阿托品可竞争阻断毒蕈碱受体。⑥干扰必需元素：钡中毒时，钡离子能激活细胞膜，使钾离子透过细胞膜进入细胞内而产生低钾血症。

4 毒物对人群危害的现状

目前已登记的化学品达2600万种，其中64万种实现商业用途，日常接触化学商品25万种，我国登记生产的化学产品总数已超过4.5万种。这些化学产品通过下列途径引起中毒：①生产性中毒，在工作中接触的毒物包括生产过程中的原料、中间体、辅助剂、杂质、成品、副产品、废弃物；②空气中受毒物污染，室内装修、生产车间等；③水源、土壤被毒物污染；④食品被毒物污染；⑤滥用毒物，如农药洒衣灭虱，甲醇掺入酒精中冒充饮用酒；⑥误食有毒动植物，如河豚、鱼胆、毒蘑菇；⑦误将毒物作为调味品或添加剂，如将亚硝酸盐当食盐；⑧食用霉变食物，如发芽马铃薯、变质甘蔗等；⑨医源性中毒，如土方治病中用含铅物治癫，含砷汞物治牛皮癣、痔疮以及含马兜铃酸的中草药；⑩自杀，服用毒物、过量药物或吸入毒物；○11谋杀，将毒物投入食品饮料中或吸入、注射；○12恐怖事件，利用投毒制造群体事件，引起社会震动；○13军用毒剂，如催泪弹毒剂以及卫星发射失事，毒气、化学品泄漏。

5 急性中毒的急救技术及药物

急性中毒的处理原则是：立即脱离中毒场所；清除体内毒物；选用特效解毒药；对症治疗。

5.1 急性中毒的急救处理及对症治疗 急性中毒并发心跳骤停患者的复苏必须按照ACLS指南，个别中毒可采取一些特殊的措施，如三环类抗抑郁药中毒心搏停止患者早期要用高渗碳酸钠盐，鸦片类中毒致呼吸抑制必须使用纳络酮[5]。中毒致低血压患者除了进行及时的扩容治疗外（如给予初始量10～0ml/kg的晶体液），对一些特殊的药物中毒还必须用拮抗剂治疗，如胰高血糖素对R-阻滞剂，地高辛抗体对洋地黄中毒。

原则上中毒引起的心律失常初始不应用抗心律失常药物。一般情况下，这些因素得到纠正后，加上其它措施如解毒剂和对症治疗，绝大部分的心律失常都可得到纠正而不需使用抗心律失常药物。严重的心律失常如室颤、室速可用电复律治疗。持续抽搐的中毒患者应该用苯二卓氮类药物静脉滴注。顽固性抽搐必须用全身麻醉性镇静如静脉苯巴比妥类和气管插管、机械通气、脑电波监护等支持治疗措施。躁动的中毒患者不建议使用酚噻嗪和丁酰苯进行镇静，因为它们可增加心肌的药物毒性和降低抽搐的阈值[6]。纳络酮可以安全地作为一种诊断手段用于所有因中毒而神志障碍或昏迷的患者。患者如果有嗜酒病史并有并发Wernicke's脑病的危险因素，应该给予静脉注射100mg的维生素B1并接替口服制剂[7]。

5.2 迅速进行各项检查，明确诊断 除进行常规生化、心电图等项检查外，应进行血液和尿液毒物毒理分析检测，但对于临床来说意义不是很明确，因为几天前使用（如5天前使用可卡因）毒物在检测时可呈阳性反应。应结合临床症状经验性的作有针对性地检查，如日本学者Inoue等研究证实的简单快速的液相色谱法-大气压电离子化-质谱测定法（LC-APCI-MS法），可检测进入人体血清中的10种有机磷酸盐浓度[8]。

5.3 迅速清除毒物 目前，活性炭的使用得到了肯定。ACLS指南建议当患者在短时间内（几小时内）吞服了有潜在毒性的过量的毒物或药物后，必须立即给与50g（儿童1g/Kg）的活性炭[9]。虽然现有证据显示活性炭在患者吞服药品一小时后仍能降低其在胃肠道的吸收，但对那些可能延迟胃肠道吸收的中毒仍建议使用，如三环类抗抑郁药物，一些缓释剂的药物等。在常规药物中毒的胃肠道毒物清除治疗中，洗胃并不十分有效，也没有研究证据表明洗胃可以缩短中毒患者的病程或改善预后[10]。

催吐治疗已不再是中毒患者的常规临床治疗措施。全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法，包括经口快速注入大量的聚乙二醇溶液（成人2L/h，学前儿童500ml/h）直至直肠流出物变清为止。聚乙二醇溶液不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。全肠灌洗有其可用于那些不被活性炭吸附的毒物（锂、铁等），肠内滞留时间长的药物如一些药物缓释片和吞服大量毒品的携带者[10]。当然，肠灌洗时应排除禁忌症。血液净化技术可以应用于严重的锂盐、水杨酸、氨茶碱、甲醛、乙二醇等中毒。

6 对各类中毒的特效解毒药物

注：*吴彩军等报道持续泵入解磷定即给予解磷定2.0g的负荷剂量以后持续1.0g/h静脉输注48小时甚至更长时间，可以降低急性中、重度有机磷中毒患者的病死率[11]。

7 问题与展望

目前在国内对中毒的防治上存在一些问题，具体包括：①对中毒的抢救尚没有统一的规范化标准和指南；②某些解毒药物或治疗方法价格昂贵；③特效解毒药物的储备不足，管理不完善，不能快速调配；④尚未形成一支专门的医疗、教学、科研队伍；⑤学术研究机构、资料尚需进一步完善；⑥由于各种原因，各级对中毒防治不够重视，表现为职业科室缩小或取缔。

随着人们环保意识的加强，特别是经济生活水平的不断提高，有机磷、杀虫剂、杀鼠剂中都会逐渐减少，取而代之的是海洛因、苯丙胺中毒，药物中毒仍然是防治的重点；世界军事和恐怖事件中的毒气、毒品泄漏事件等会逐渐增多，科技产品带来的中毒事件也将会逐渐凸现出来。我们应该加强急性中毒的流行病学调查；识别并提高少见新型急性中毒的防治；创造条件，普及毒物检测技术；制定急性中毒的防治标准或指南；建立中毒防治的基金；建立专门从事急性中毒防治的医、教、研队伍。

[1] 宋维.急诊医学的现状与发展[J].中国急救医学,2002,(22)6:333.

[2] 朱继红.急性中毒概论[J].中国社区医师,2007,17:1.

[3] 陆一鸣.急性中毒:现时期如何科学规范地进行处理[J].中华急诊医学杂志,2006,7(15)7:585-586.

[4] WHO/EURO.Results of the WHO/EURO multieenter study on parasuicide[J].Acta psychiatr scand 1996,93(3):237-238.

[5] Albertson TE.American Heart Association : International Liaison Committee on Resuscitation.TOX-ACLS:toxicologicoriented advanced cardiac life support[J].Ann Emerg Med,2001,37(8):78-79.

[6] Markowitz JC, Brown RP.Seizures with neuroleptics and antidepressants[J].Gen Hosp Psychiatry,1987,9(2):135-141.

[7] Hoffmann RS, Goldfrank LR.The poisoned patient with alterred consciousness[J].JAMA,1995,274(5):562-569.

[8] 刘朝霞.李春盛.血清有机磷快速检测新方法[J].中国医学论坛报,2008,5,(34)18,E2.

[9] Karim A, Jvatts S, Dargan P, et al.How feasibe is it to conform to the European guidelines on the administration of activated charcoal within one hour of overdose[J].Emerg Med J,2001,18(5):390-392.

[10] 陆一鸣.急性中毒:现时期如何科学规范地进行处理[J].中华急诊医学杂志,2006,7(15)7:586.

[11]吴彩军,李春盛.持续泵入解磷定的效果优于间断式给药[J].中国医学论坛报,2008,5,(34)18,E2.