“双轨互促”式社区健康管理模式的服务流程和岗位描述

明兰真，尹智炜，卜宝鹏，王淑华，黄贵喜，房丽丽，蔡瑞杰，申秀丽，郝玉明

近年来随着健康管理专业的逐渐推广应用［1－3］，社区健康管理的发展显得尤为重要。本课题组以社区卫生服务站站长、全科医生为核心，组建了由内科临床医师、高级公共营养师、卫生部健康管理师培训师、医学院校高职教师等多专业人员组成的研究团队，根据社区卫生服务的定位和特点不断探索，历时3年半建立了健康管理和基本医疗的“无缝式分离协作模式”［4］，并对社区健康管理的发展提出了思考。在社区卫生服务实践中，我们不断修正完善该模式，并正式命名该模式为“双轨互促”式社区健康管理模式。本研究就该模式的社区健康管理服务流程及岗位予以详细介绍，供广大社区卫生服务工作者借鉴参考。

1 “双轨互促”式社区健康管理模式的服务流程

“双轨互促”式社区健康管理模式的人力资源构架和健康管理－医疗无缝式服务工作流程，我研究团队在《社区健康管理的模式探索》［4］一文中已经进行了详细描述和说明，具体见图1、2。在此基础上，我们完善细化了健康管理服务流程，具体见图3。

图1 社区卫生服务站人力资源构架Figure1 Human resources framework of a community health service station

图2 社区健康管理－医疗无缝式服务工作流程图Figure2 A flowchart for community health management－seamless medical services

图3 健康管理流程图Figure3 A flowchart of health management

2 社区健康管理服务岗位描述

2.1 站长

2.1.1 站长的岗位资质要求 至少是在二级医院正规成长起来的副主任医师及以上职称的内科医生;懂得健康管理的服务与流程;熟悉社区特殊人群及慢性病的流行病学特点;除必须具有深厚的临床经验外，应熟练掌握以下专业的一种:营养学、心理学、运动医学、中医学及康复医学等，并在实践中不断对这些专业融会贯通。

2.1.2 站长的岗位职责 制定社区慢性病及特殊人群的健康管理计划;是健康管理专业工作中的最高级;是名副其实的全科医生;带动教学和科研;是健康管理的推动者;严格按照健康管理三部曲规范健康管理行为;追求提升健康干预的技能。

2.2 组长

2.2.1 组长的岗位资质要求 至少是在二级医院正规成长起来的主治医师及以上职称的内科医生;参加过健康管理正规培训;除必须具有深厚的临床经验外，应熟练掌握营养学和(或)康复医学，了解心理学、运动医学及中医学基本知识等;理解站长制定的健康管理计划的目的并带领全科医学团队执行，协助科研和教学工作，是健康管理的执行者。

2.2.2 组长的岗位职责 了解健康管理三部曲;以健康为中心，以预防疾病和康复疾病为手段，负责提升医生、护士健康干预中营养教育或康复的水平;帮助责任医生学会与居民沟通，尽最大努力支持他们协助居民按科学生活方式生活;亲力亲为进行一对一健康干预，并辅导责任医生的一对一健康干预工作。

2.3 责任医生

2.3.1 责任医生的岗位说明 组长以下的所有医生、健康管理师和营养师都是健康管理组的责任医生;每人负责一定的小区居民，责任到户;和责任区居民建立良好的健康服务关系，用自己的健康干预知识，和居民建立起和谐的信任关系。体现以居民的健康为中心，以预防、康复为手段，提高居民的健康水平和生活质量。医生除要求不断提升临床能力外，还要求不断学习营养学知识。其他责任人要求具有营养师资质，因为营养学在健康管理技能中比较好落实，容易见效;责任医生是全科医学团队的生力军。

2.3.2 责任医生的岗位要求 三级健康管理师或执业医师;参加过健康管理培训;负责健康管理中居民健康教育的组织工作;配合组长提高员工的健康干预水平，是组长和所有居民之间的纽带;提升自身的健康干预能力，成长为真正的全科医生;可以每半年或一年轮换。

2.3.3 责任医生岗位职责 按照站长的工作计划，在组长的指导下，深入细致地管理自己的责任区;调查每个责任区家庭的人口数、结构、健康状况、生活饮食习惯、家庭关系等;按计划为各类居民做健康管理、为健康管理教学提供案例等;每个执业医师或健康管理师各带一组拥有营养师资质的护士，按公卫医生的标准要求并激励他们努力学习专业知识，同时实现自我激励;定期轮流做负责签到人员。

2.4 关于健康干预处方签字权 第一，执业医师有签字权;第二，取得执业护士资质的营养师有签字权;第三，持卫生局或其他特殊部门颁发的上岗证书 (如:残联发的康复咨询师证书等)，且拥有营养师资质的人员有签字权，该方案适用于公共卫生交班本。

3 讨论

“双轨互促”式社区健康管理模式的优势体现在:第一，可以稳定社区服务团队。这种模式体现了很强的专业性，让全体社区卫生服务工作者看到社区卫生服务的希望。第二，提升护士队伍在社区发挥强有力的作用。在社区卫生服务工作者中，护士的数量大大超过医生，她们没有药品的处方权，这使得她们在社区临床治疗工作中发挥能力的空间受限，工作的积极性不易被调动［5］。护士可拥有执业营养师的资质，从而具备食品的处方权，在社区居民的健康管理过程中发挥与医生同等的作用，在大大提高工作积极性的同时，定将激励她们坚持学习，成为一名全科护士。第三，促使社区专科医生主动向全科医生转型，为社区卫生事业的发展提供持续动力。随着公立医院改革进程的推进，国家基本药物制度的推进，二级医院单纯以疾病为中心的生存经济收入空间越来越小，压力越来越大［6－9］。在社区卫生服务领域应用“双轨互促”式社区健康管理模式，能够促使副高及以上职称的内科医生积极主动向全科医生转型，成为带动社区卫生事业发展的持续动力，国家卫生部新医改政策多点执业管理办法的出台也为这一发展奠定了基础［10－11］。第四，更好地满足了人们日益增长的健康需求。在政府扶持和督导下的社区医疗服务平台，为人们提供的是正规医疗和健康管理服务。随着我国人民生活水平的普遍提高，居民对健康的需求水平不断提高，需求内容不断增多。该模式能够更好地满足社区居民的健康需求，正确引导百姓的健康观。

“双轨互促”式社区健康管理模式，有利于社区卫生服务工作者在全科医学领域的成长，有利于医院资源向社区分流，有利于对居民深入细致生活方式管理的推进。若能得到全面借鉴或推广，将促进我国城市社区卫生服务事业的发展。

1 王新，陈剑，张继可.关于专业化体检中心规划与业务管理运作的初探［J］.四川省卫生管理干部学院报，2002，21(4):293－294.

2 陈君石，黄建始.健康管理师［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2007.

3 谢文媛，巢健茜.从新医改看社区卫生服务机构提高健康管理的潜能［J］.中国全科医学，2010，13(8):2493.

4 卜宝鹏，黎采青，顾庆焕，等.社区健康管理的模式探索［J］.中国全科医学，2011，14(7):2192－2194.

5 赵美君，孙向丽，宋晓玲.护理人员按职称上岗浅见 ［J］.中华护理杂志，1998，33(4):219－221.

6 杨军.公立医院改革待破冰［J］.南风窗，2010，9(3):13－14.

7 梁永华，赖远全，张春，等.南宁市社区卫生服务机构实施国家基本药物零差率现状分析与评价 ［J］.中国全科医学，2010，13(9):2964.

8 肖月，赵琨，张丽芳.复杂适应系统理论视角下国家基本药物制度的实施分析 ［J］.中国全科医学，2011，14(5):1419.

9 程小平，吴正虎.杭州市二级公立综合性医院资源配置情况分析［J］.现代医院管理，2010，8(1):14－15.

10 宋吉华.SWOT分析法在公立医院新医药卫生体制改革的评价应用［J］.中国经贸导刊，2010，27(1):93.

11 郭清.构建“二级医疗”是医疗卫生服务体系发展趋势——二级医院优选出路在于转轨社区医疗［J］.中国社区医师，2010，24(1):22.