肺结核合并乙型肝炎患者126例治疗效果观察

苏国生，黎建源*，程万里，罗晓璐

（南宁市第四人民医院检验科1、肝病科2，广西 南宁 530023）

理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久，常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等[1]。但据临床观察，近年来此类抗结核药物所引起的肝损害有不断增加趋势，尤其对合并感染了乙肝病毒的患者，对肝损害可高达50%以上[2-4]。肺结核与乙型肝炎是我国常见病、多发病，二者常合并发生。肺结核合并乙型肝炎在治疗中容易出现肝功能异常导致治疗中断或失败。现将近两年收治的126例肺结核合并乙型肝炎患者的临床资料分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 126例肺结核合并乙型肝炎患者(简称“实验组”)以及100例单纯肺结核患者(简称“对照组”)均来自2010年5月至2011年5月在我院结核科治疗的患者。实验组男88例，女38例，年龄19～86岁，平均43岁；其中初治83例，复治43例；继发性肺结核71例，血行播散型肺结核41例，结核性胸膜炎14例；急性乙肝5例，慢性乙肝携带者20例，慢性乙肝轻度61例，中度17例，重度4例，肝硬化肝功能代偿16例，失代偿3例；乙肝先于肺结核96例，肺结核先于乙肝30例。对照组男69例，女31例，年龄18～83岁，平均45岁；其中初治66例，复治34例；继发性肺结核56例，血行播散型肺结核32例，结核性胸膜炎12例。

1.2 临床症状与肝功能检测 肺结核发病多以咳嗽、咳痰、咳血、发热等为主，伴有消瘦、发热、乏力、厌油、恶心、尿黄等症状。肝损害监测指标以血清丙氨酸转氨酶(ALT)＞40 U/L，血清总胆红素(TBIL)＞18.0μmol/L。

1.3 治疗方法 抗结核治疗使用个体化方案；患者注意休息，避免过度劳累；观察患者消化道症状、听力；两组抗结核治疗前及治疗初两个月每1～2周查肝肾功能一次，肝损害严重者每周查2～3次查肝肾功能。

1.4 统计学处理 采用统计软件SPSS14.0进行统计分析，例数的比较使用χ2检验，计量单位的比较使用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

在126例肺结核合并乙型肝炎患者中经使用常用抗结核药治疗后，初治两个月中出现肝损害或原有肝损害加重42例，约占33.3%。经随访半年，126例患者中118例顺利完成了抗结核治疗，病变吸收良好，痰涂片转阴性；8例患者因肝损害严重最终未能完成抗结核治疗。在100例单纯性肺结核患者中，经抗结核药物治疗后，初治两个月出现肝损害或原有肝损害加重13例，占13%，经随访半年，有98例完成抗结核治疗，病变吸收良好，痰涂片转阴，见表1。

表1 实验组与对照组抗结核治疗对肝功能损害的比较(例)

3 讨论

当结核患者服用抗结核药物2～8周时，部分患者可出现上腹部饱胀不适、食欲下降、恶心呕吐等症状，进行肝功能检查，大多可发现转氨酶和胆红素升高，严重者甚至可发生急性肝坏死并肝功能衰竭。由于肝功能受损，常使结核病治疗陷入“两难”境地：若继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害；若停止抗结核药物治疗转向保肝治疗，则结核病又容易恶化。活动性肺结核合并乙肝者必须给予有效的抗结核治疗，肺结核在开始2～3个月的强化治疗阶段，抗结核药物容易引起肝脏损害。而肺结核合并乙型肝炎者对抗结核药物的耐受性更差，同时与肝脏病理损害严重程度有很大关系[1-3]。如慢性乙肝重度，肝硬化更加重肝功能损害，而活动性肝炎合并肺结核使用常规方案治疗更易引起严重肝损害。因此，我们根据患者肝损害情况选用个性化方案，肝功损害严重者暂缓抗结核治疗，并根据情况给予积极护肝治疗，有利于患者病情的转归。

化疗的主要作用在于缩短结核病传染期、降低死亡率、感染率和患病率。对于每个患者，则为达到临床和生物治愈的主要措施。合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则[1-4]。临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。对于部分硬结、痰菌阴性者，可临床观察一段时间，若痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑制菌浓度(MIC)的10倍以下时才能起杀菌作用，否则仅起抑菌作用。

本组资料可看出，肺结核合并乙肝患者治疗中肝功能受损与肝脏原有的病理改变有关，药物只是在原有肝损害基础上加重肝损害。因此，对肺结核合并乙肝的患者，抗结核治疗使用个性化方案，特别是病毒有复制或肝功能异常的患者，应选用对肝无明显损害的抗痨药物，加强保肝治疗及监测肝功能，预后大部分是好的。临床上预防和早期发现药物性肝损害并及时进行处理对预后十分重要。肺结核合并乙肝患者在抗结核化疗中，应注意定期监测肝功能，以便及早察觉药物性肝损害，及时调整化疗方案，以减少和避免药物性肝病的不可逆状况发生。此外，患者在生活中应注意合理饮食，少摄入高热量食物。

[1]陈雪莉,刘佩芝.肺结核合并乙肝病毒感染者肝损害观察及合理治疗[J].世界中医药,2009,4(5):297-299.

[2]盖丽娟,邓海云.中药治疗肺结核病合并乙肝患者疗效观察[J].中国误诊学杂志,2010,10(27):6611.

[3]叶 丹.短程化疗对肺结核合并乙肝表面抗原阳性患者肝功能的影响[J].浙江医学,2010,32(2):258-259.

[4]王新梅.浅论肺结核合并乙肝病毒标志物阳性者抗结核治疗体会[J].中国中医药咨询,2010,2(36):299.